20例含囊腔性肺癌多层螺旋CT表现

童成文 刘源源 兰姗 刘玥 李胜

肺癌为最常见的恶性肿瘤，在MSCT上典型征象为肺内结节或肿块，较易诊断，而含囊腔性肺癌为肺癌的一种特殊类型，其发病率较低，影像表现不同于常见肺癌，且具有多样性，易误诊或漏诊。本文对20例含囊腔性肺癌的MSCT表现进行回顾性分析，旨在加深对本病CT特点的认识，以提高诊断率。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析十堰市人民医院2014年1月～2020年6月经病理证实的20例含囊腔性肺癌患者的临床及影像资料，男13例，女7例，年龄48～82岁，平均(63.25±10.41)岁。临床表现：17例患者有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、痰中带血等呼吸系统症状，3例患者为体检偶然发现，其中10例有吸烟史，6例患者有肺气肿，1例患者有陈旧性肺结核病史，所有患者CT检查前均未行穿刺活检。

二、检查方法

检查前准备：患者仰卧于检查床，双手抱头顶，进行呼吸训练，并对盆腔做好防护。使用Siemens Somatom Definition AS+64排128层螺旋CT机，矩阵：512×512，管电压：100～120KV，自动mAs，扫描方式为螺旋扫描，扫描范围从肺尖至肺底，层厚5mm，间隔5mm，螺距为1.0。增强采用单筒高压注射器经右肘正中静脉注入非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/mL，北京北陆药业)，注射剂量为1.5～2.0 ml/kg，注射速率为2.5～3.0 ml/s。采用人工智能触发扫描，兴趣区定为胸主动脉，阈值设为150HU，达到阈值后延迟5s行动脉期扫描，于动脉期后延迟25s行静脉期扫描。肺窗、纵隔窗均采用1.0 mm薄层重建，传送至PACS系统，由2位胸部组高级医师阅片，多平面重建观察囊腔的大小、形态、囊壁厚度、囊腔内有无分隔、有无血管穿行、囊腔周围有无壁结节，囊腔周围的密度、囊腔边缘或内部有无支气管截断、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征等，并观察患者胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、有无转移等情况；对增强检查患者,观察壁结节或周围实性成分的强化程度，并对随访患者囊腔的变化情况进行对比，诊断结果达成一致意见。

结 果

一、病灶的发生部位

病灶位于右肺上叶5例，右肺中叶4例，右肺下叶5例，左肺上叶4例，左肺下叶2例。肺野中外带16例，内带4例。

二、病灶的MSCT表现

①囊腔形态、大小及囊壁厚度：15例囊腔表现为类圆形或椭圆形，5例为不规则形，囊腔最长径为15～57mm，平均(21.6±8.3)mm；囊壁均匀11例，厚薄不均9例，囊壁厚度1.2～2.8mm，囊腔内均未见气-液平面。②囊腔周围表现：2例表现为单纯囊腔，6例表现为囊腔伴周围实性密度影(图1)，4例表现为囊腔伴周围磨玻璃密度影(图2)，8例表现为囊腔伴周围混杂密度影(图3)，5例囊腔周围可见壁结节(图4)，壁结节最大径约6～16mm。③囊腔内部分隔、血管穿行、支气管截断表现：囊腔内有分隔13例，囊腔内血管穿行8例，囊腔内支气管穿行5例，囊腔内支气管截断或闭塞5例。④强化特点：7例增强患者囊腔周围壁结节或实性成分可见中度强化。⑤其他征象：肿瘤分叶征15例，毛刺征12例，胸膜牵拉征9例，伴同侧胸腔积液3例，肺内转移2例、癌性淋巴结管炎2例，纵隔淋巴结转移2例、骨转移1例，肝脏、双肾及腹膜后淋巴结转移1例。⑥分型：根据2015年Mascalchi等[1]根据囊腔与周围成分的位置关系分型中，I型：结节或肿块位于囊腔外；Ⅱ型：结节位于囊腔内；Ⅲ型：囊腔壁呈环形增厚；Ⅳ型：多个囊腔间含有实性或非实性成分。本组I型14例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例，未见Ⅱ型，可能与Ⅱ型较少有关。

三、随访结果

本组有7例进行了CT随访，随访时间为2月～5年不等，1例囊腔及内部分隔均无明显变化，1例囊腔扩大，囊壁增厚(图5)，1例囊腔扩大，周围磨玻璃密度影完全变为实性密度影，4例表现为囊腔大小及形态发生变化，周围实性成分增多，部分可见毛刺(图6)。由于患者的随访时间不同、肿瘤的生长方式及病理类型不同，均能影响肿瘤在CT上的影像变化。

四、术前诊断及病理结果

15例术前考虑肺癌，5例诊断意见为含囊腔性病变，建议随访。13例患者经手术病理确诊，12例为腺癌，1例为腺鳞癌，7例在肿瘤科CT定位下穿刺取活检，病理证实均为腺癌。

图1 右肺中叶囊腔伴周围实性成分，囊腔内有分隔，并见胸膜凹陷；图2 左肺上叶类圆形囊腔伴周围磨玻璃影 图3 左肺上叶椭圆形囊腔，周围为混杂密度影，邻近胸膜牵拉 图4 左肺上叶不规则囊腔伴壁结节，囊壁厚薄不均 图5 a示右肺上叶单纯性囊腔，其内可见血管穿行；b为随访2年后复查，囊腔扩大，壁增厚 图6 a示右肺中叶多发囊腔伴混杂密度结节，并可见分叶；b为随访1年后复查，囊腔大小、形状发生变化，实性成分明显增多，并见毛刺。

讨 论

一、概述

含囊腔性肺癌是指肿瘤完全呈囊腔表现或肿瘤内部或边缘含有较大囊腔的一种特殊的影像类型[2]，有学者也称之为囊腔类肺癌、薄壁囊腔型肺癌等[3-4]。肿瘤内的囊腔与空腔、癌性空洞、肺癌内的小空泡形成的原因不同，定义为囊腔更为合适，有学者认为此类肿瘤的囊腔壁厚度应<4mm[5]。含囊腔性肺癌的发生机制目前尚不明确，推测可能的原因有以下几种：⑴肿瘤继发于肺部原有囊性结构或病变，如肺气囊、肺大疱、肺含气囊肿或扩张支气管等，沿囊壁伏壁生长；⑵肿瘤内部出现坏死，坏死物经支气管引流出去，而气体进入形成囊腔；⑶肿瘤侵犯周围的细支气管，使之狭窄形成活瓣，随着气体的不断进入，使肺泡腔的残气量增加，邻近肺泡壁的弹力纤维破坏，肺泡逐渐膨胀、破坏、融合而形成囊腔。文献[6]认为，有肺气肿、肺大疱或肺部存在先天性囊性病变的患者更易发生含囊腔性肺癌。含囊腔性肺癌多发生于中老年人，临床表现多为咳嗽、痰中带血等症状，部分无症状患者为体检发现。本组研究中患者的发病年龄为48～82岁，平均(63.25±10.41)岁，男女比例约2:1，与冯会等[7]报道一致。

二、含囊腔性肺癌的病理特点

含囊腔性肺癌的病理类型多样，包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌，极少数为肉瘤样癌[8]、大细胞癌[9]，但绝大多数为腺癌，本组研究中19例(19/20)为腺癌，与文献[3,10]报道一致。谭洋等[11]在光镜下观察30例此类肿瘤的组织学特征，发现肿瘤囊内分隔由纤维组织、血管、支气管、肿瘤细胞组成，囊壁可见肿瘤细胞、纤维组织和血管。本研究中12例(12/20)囊腔周围出现磨玻璃密度影，占比为60%，发生的病理基础为肿瘤细胞贴肺泡壁生长，肺泡壁增厚，肺泡腔内残存少量气体。

三、含囊腔性肺癌的MSCT表现

本组中13例(13/20)发生于中上肺叶，明显多于下叶，与左玉强等[12]报道一致，且肺野中外带明显多于内带。综合本组20例肿瘤的MSCT表现及相关文献，对含囊腔性肺癌的MSCT表现大致总结如下：⑴囊腔：本组中15例(15/20)囊腔为椭圆形或类圆形，5例为不规则形。囊壁一般较薄，囊壁厚度可均匀或不均匀。囊腔可为单房或多房，本组中13例(13/20)囊腔内有分隔，为多房。望云等[13]报道的囊腔内分隔占比约为89%(31/35)，这可能为该病最常见的MSCT表现；⑵囊腔周围密度：囊腔周围密度可为实性、磨玻璃或混杂密度，可能与肿瘤形成的机制、侵犯范围、生长方式及病理类型不同有关，张丽等[14]认为囊腔周围实性成分提示肿瘤分级较高，纯磨玻璃或部分实性成分提示分级较低；⑶囊腔伴壁结节，壁结节可位于囊腔外或内，以外部多见；⑷囊腔内血管或支气管穿行：提示肿瘤未破坏肺泡的支架结构；⑸囊腔内支气管闭塞或截断：为肿瘤直接侵犯所致；⑹囊腔内均无气-液平面；⑺其他征象，如分叶、毛刺、胸膜牵拉征，均为肺部恶性肿瘤的常见征象，这是由于肿瘤向各个方向生长的速度不同，以及侵犯周围组织或胸膜所致。

当含囊腔性肺癌早期仅表现为薄壁囊腔样结构时，极易误诊为肺大疱，此时应对囊腔进行多平面重建，重点观察囊腔内有无分隔等，并嘱患者进行定期CT随访。CT随访能动态观察囊腔、囊壁、壁结节、及囊腔周围密度的变化等情况。在随访过程中，若发现囊腔的大小、形态发生变化，囊壁增厚、出现壁结节、囊腔周围实性和/或磨玻璃成分增多，出现分叶、毛刺等征象均具有重要诊断价值，提示肿瘤进展，需早期干预。

四、鉴别诊断

含囊腔性肺癌需与空洞型肺结核、空洞型肺癌、肺内含气囊肿合并感染等鉴别。空洞型肺结核好发于双肺上叶尖后段或下叶背段，可为薄壁或厚壁空洞，其周围可见卫星病灶、条索影或钙化灶等，邻近肺纹理扭曲，可见扩张支气管影，病变同侧或双侧肺野内可见新旧不一的结节状支气管播散灶，常伴有空洞同侧胸膜增厚及胸廓塌陷，经正规抗结核治疗后空洞缩小、消失。空洞型肺癌，病理类型多为鳞癌，肿瘤液化坏死与支气管相通形成空洞，一般为厚壁空洞，可见分叶、毛刺、胸膜牵拉征等，洞壁厚薄不均，多>3 mm，空洞内有壁结节，无分隔、无血管穿行，增强扫描空洞壁明显强化。肺内含气囊肿为薄壁囊状无肺纹理透光区，边界清楚，其内无分隔，合并感染后边界模糊，囊壁增厚、囊内出现气-液平面，囊肿周围出现斑片影，抗炎治疗后囊肿可恢复原来的大小和形态。

总之，含囊腔性肺癌是肺癌在影像学上表现的一种特殊类型，大多数为腺癌，影像表现具有多样性、可变性，其典型的MSCT表现为囊腔内分隔、囊腔周围实性和/或磨玻璃密度影、囊腔伴壁结节、囊腔内血管穿行等，放射科医师应熟练掌握其影像表现，以提高诊断率，对缺乏典型表现的含囊腔性病变，应嘱患者进行定期CT随访，动态观察囊腔变化，对含囊腔性肺癌做到早期诊断，以提高患者预后。