股骨带锁髓内钉与加长γ钉治疗股骨粗隆下骨折疗效分析

冯翠军 许丽 栾旭梅

1 招远市人民医院 （山东 招远 265400）

2 招远市妇幼保健院 （山东 招远 265400）

内容提要： 目的：通过对股骨带锁髓内钉与加长三代γ钉内固定治疗股骨粗隆下骨折进行分析，比较2种内固定方法的治疗效果。方法：筛选2014年1月～2019年1月分别采用普通股骨髓内钉和加长三代γ钉内固定治疗的137例股骨粗隆下骨折患者。比较2组在手术时间、术中透视时间、术中、后出血量、切口愈合时间、骨折愈合时间、髋关节功能评分等方面的差异。结果：137例患者均获得随访，平均11.3个月。加长三代γ钉组在手术时间、透视时间、术中、后出血量均高于普通股骨髓内钉组，评分差异有统计学意义（P＜0.05）；但2组病例在切口愈合时间、骨折愈合时间、髋关节功能Sanders评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：股骨带锁髓内钉与加长三代γ钉在治疗股骨粗隆下骨折时各有优缺点，术者可根据骨折类型及患者病情选择恰当有效的内固定方式。

股骨粗隆下骨折是指自股骨小粗隆至股骨干中段与近端交界处，即骨髓腔最狭窄处之间部位的骨折，目前手术内固定方式不一，各有利弊，但是股骨近端髓内钉内固定因其手术创伤小、固定可靠、可早期活动、骨折愈合率高、感染率低及术后肢体关节功能较好等优点，是常用的内固定方法之一。自2014年1月～2019年1月筛选股骨粗隆下骨折137例，分别使用加长三代γ钉及普通股骨带锁髓内钉手术固定，分析比较二组患者的治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组共137例患者，其中男68例，女69例；年龄22～78岁，平均65.3岁。致伤原因：意外摔伤92例，坠落伤29例，车祸伤16例。目前股骨粗隆下骨折分型方法较多，主要有Evans分型、Russell-Taylor分型及AO分型[1]，习惯采用AO分型，因其分型简单直观通俗易懂，便于指导治疗，137例患者分型如下：32-A型63例，32-B型45例，32-C型29例，所有病例中闭合性骨折131例，一度开放骨折6例。其中5例系复合伤，39例合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，其中15例合并2种以上内科疾病。加长三代γ钉内固定71例，普通股骨带锁髓内钉固定66例。急症、亚急症手术127例，余下10例患者待复合伤稳定或内科疾病调理改善后择期手术。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，目前对于股骨粗隆下骨折，常用的手术体位包括单边截石位、仰卧剪刀位和侧卧位这三种，习惯采用单边截石位，同时采用骨折复位牵引器牵引骨折复位。术中根据不同骨折AO分型，采用不同方法进行辅助复位。对于简单A型骨折和骨块较大的B1、B2型骨折，在骨折端外侧或前侧加作小切口借助复位工具等方法辅助复位。对于较碎的B3型和C型粉碎性骨折，为保护骨折端骨膜血运，尽量不做切开复位，牵引器牵引骨折复位满意，对线好即可，如果复位不满意，导针穿入困难，可经皮在骨折端两端旋入半螺纹钉、斯氏针作为操纵杆协助复位。复位满意后固定好牵引器，按加长三代γ钉和普通股骨髓内钉不同器械固定方法分别置于内固定。

1.3 术后处理

术后常规应用头孢呋辛钠预防性抗感染治疗24～48h，最长不超过72h，根据患者年龄、体质及伤情，于术后9h后～第2天开始皮下每天注射低分子量肝素钙4100U，每日1～2次，引流管术后处于密闭状态，不形成负压，术后6～9h后打开负压引流。术后2～3d，根据引流情况拔除引流管。患者清醒后及双下肢肌力、感觉完全恢复后鼓励患者进行患肢的不负重床上功能活动，术后2～3d可借助助行工具患肢部分负重锻炼，每月复查X射线片髋关节正侧位，检查骨折愈合情况。术后8～12周若X射线显示骨折愈合后可完全负重活动。骨折愈合标准按外科学标准定义为：局部无压痛及纵向叩击痛、X射线片上骨折线消失、骨小梁连续及至少两个方向骨皮质连续。

1.4 观察指标

比较普通股骨带锁髓内钉和加长三代γ钉组在手术时间，术中、后出血量，术中透视时间，切口愈合时间、骨折愈合时间、髋关节功能Sanders评分等方面的差异。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 11.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1. 股骨带锁髓内钉组与 加长三代γ钉组观察指标比较(±s)

表1. 股骨带锁髓内钉组与 加长三代γ钉组观察指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中、后出血量(mL)切口愈合时间(d)骨折愈合时间(d)术中透视时间(min)Sanders评分股骨带锁髓内钉组 66 62.2±16.8 262.5±83.6 13.8±3.2 3.3±0.8 8.2±0.3 54.9±4.5加长三代γ钉组 71 82.5±18.6 285.5±81.4 13.2±2.8 3.1±0.7 12.9±0.4 56.7±4.8 t 2.567 2.215 1.645 0.612 4.686 1.123 P 0.011 0.043 0.082 0.521 0.035 0.087

图1. 股骨带锁髓内钉术前、后

2.结果

137例患者均获得随访，两组患者随访时间平均为11.3个月，所有骨折均一期愈合，骨折愈合时间3～8个月，平均4.8个月，均未出现明显畸形愈合，无内固定失效，切口愈合良好，基本都一期愈合，仅仅γ钉组出现2例切口皮下脂肪液化，浅表感染，经过清创换药顺利愈合。两组各有3例粉碎性骨折出现骨折端轻度短缩，肢体长度较健侧短缩约1～2cm，伴轻度跛行，加长三代γ钉组在手术时间、术中、术后出血量及术中透视时间略高于髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但2组患者在切口愈合时间、骨折愈合时间、髋关节功能Sanders评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。说明对于股骨粗隆下骨折患者，加长三代γ钉组在手术时间、术中、后出血量及术中透视时间略高于髓内钉组，二者在切口愈合时间、骨折愈合时间及髋关节功能方面无明显差异，加长三代γ钉与股骨普通带锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨折方面各有其优缺点，均可取得不错的临床效果，术者可根据自己的熟悉程度来选择不同的内固定方式。两组临床病例骨折术前后X射线片见图1，图2。

3.讨论

股骨粗隆下骨折发生率约占髓部骨折的10%～34%，约占全身各部骨折的6%，治疗方法各有千秋[2]。股骨粗隆下骨折年龄分布大概有两个年龄段：20～40岁及60岁以上。低能量股骨粗隆下骨折好发于骨质疏松的中老年人，多为股骨隆间骨折向粗隆下延伸，而高能量损伤股骨粗隆下骨折多见于青壮年[3]，相对于保守治疗，手术治疗能减少患者的卧床时间并早期下地活动，所以对于能耐受手术的患者都推荐手术治疗，对于股骨粗隆间或粗隆下骨折，髓内固定具有更好的生物力学特性和临床疗效[4]。

图2. 加长三代γ钉 术前、后

由于股骨粗隆下生理应力分布期解剖学特点，手术复位治疗有较大的困难及较高的骨折不愈合及内固定物失败率。尤其是髓内钉进针点以及扩髓通道的掌握通常非常困难。治疗有时难以完全纠正骨折近端外展畸形[5]。所以手术开始后牵引复位是手术开始第一步，应尽量在骨折复位良好后开始手术，我们习惯采用骨折牵引复位器给予复位，必要时结合有限切开复位或器械协助复位，一般都能取得较好复位效果。因三代加长γ钉主钉较长，且术中骨折端复位后，梨状肌窝大粗隆顶点内侧缘处定位开孔，插入导针开始扩髓，扩髓部位为近端大粗隆向下约12cm左右，因为远端不扩髓，所以术中操作插入主钉有时困难，有时需要股骨扩髓器协助扩髓股骨远端，去除更多的髓腔骨质，且三代γ钉近端拉力螺钉及锁钉打入时需要反复调整前倾角及上下位置，再是远端锁钉瞄准器需要微调，有时出现稍微误差就会导致打入锁钉困难，导致操作时间增加，且操作时间的增加也造成术中及术后出血量增加，同时也增加了术中C型臂机透视时间。本组研究也证实，加长三代γ钉组患者的手术时间、手术中及术后出血量、手术中透视时间均较带锁髓内钉明显延长，结果就会导致术后出现相关并发症的风险也相应增加，尤其是年老体弱的患者。股骨带锁髓内钉远近端打入锁钉时均有固定瞄准器，开孔及旋入锁钉基本畅通顺利，很少出现反复调整。就内固定选择而言，三代γ钉与普通股骨髓内钉都具有良好的稳定性。相对而言，普通股骨带锁髓内钉损伤更小，操作更简单，尤其适合那些一般状况好皮质骨骨质好，年龄不大的患者，三代γ钉稳定性更好，更利于不稳定骨折及老年患者的固定，有利于早期下地活动和骨折的愈合。加长三代γ钉及股骨普通带锁髓内钉在治疗股骨粗隆下骨折各有优势，具体病例具体对待，选择不同的内固定器械，两组手术方法的优劣尚需要更多病例及随访时间，有待进一步对比研究。