腔镜手术与开放手术在治疗甲状腺微小癌的临床对比

蔡明勇

漳州市医院甲状腺外科，福建漳州 363000

甲状腺癌作为临床常见甲状腺恶性肿瘤，又以甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）发生率最高，病灶组织低于10 mm是病情特点[1-2]。TMC患者早期病症表现较为隐匿，但恶性程度低于其他肿瘤，加上高分辨超声诊断技术及超声引导下细针穿刺技术在病症普查中得到广泛应用，大部分患者因结节占据颈部局部位置时出现的吞咽功能障碍问题至医院就诊，均通过上述检测手段确诊病症[3]。虽TMC病情发展较慢，但尽早切除病灶组织能有效强化患者病症根治效果，抑制癌细胞扩散和转移，提高其生存质量，因此，当前临床仍然以手术治疗作为TMC患者首选治疗方案。往年，临床多选择传统甲状腺切除术作为TMC患者首选治疗方法，手术切口过长和术中出血量大问题均是此类方法弊端所在，会过度刺激其机体造成应激反应，不利于术后切口愈合，且手术创口多位于患者颈部，切口问题也会导致其有瘢痕遗留，降低美观度，易增加患者心理压力，严重者还可能出现较大心理创伤[4-5]。随着微创理念在临床手术外科的广泛应用，TMC患者术式也有了更多选择。腔镜下甲状腺癌根治术利用内镜系统的放大功能来增加患者手术视野，且手术切口小，有利于患者术后切口愈合，提高其术后创口美容度和生活质量[6-7]。但此类术式是否能达到开放性根治术的治疗效果，临床尚未有更多报道确定其近远期疗效。基于此，该研究于2019年5月—2020年5月在该院收治的TMC患者中随机抽出104例作为观察对象，比较腔镜手术与开放手术对TMC治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院收治的TMC患者中随机抽出104例作为研究对象，以手术方法差异性分为观察组和对照组，每组52例。观察组男10例，女42例；年龄26～50岁，平均（35.77±4.25）岁；肿瘤直径0.2～0.8 mm，平均（0.51±0.09）mm；肿瘤位置：左侧25例，右侧27例。对照组男9例，女43例；年龄25～51岁，平均（34.89±2.11）岁；肿瘤直径0.3～0.8 mm，平均（0.55±0.11）mm；肿瘤位置：左侧23例，右侧29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究均经医院伦理会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：该研究所选患者，均经一系列相关检查（甲状腺彩色多普勒超声、颈部增强CT、甲状腺功能、甲状旁腺激素、肝肾功能、凝血象、电子喉镜等），符合TMC诊断相关标准，且颈部影像学检查显示未见淋巴结转移，肿瘤外包膜未见侵犯迹象，甲状腺体积＜10 mm，患者均对该研究保有知情同意权。

排除标准：合并手术禁忌证、声带病变、增生性瘢痕、凝血功能障碍、严重心肺功能不全、家族遗传性甲状腺癌、甲状腺炎、甲亢、颈部淋巴结转移等症状，及存在头颈部放射史或手术史等情况患者。

1.3 方法

对照组采取开放性根治术，具体步骤如下：患者采用全身麻醉，行气管插管，调整体位为仰卧姿势，取小枕垫于患者肩下，稍稍偏移头部向健侧，于患者颈部作约6 cm的低颈切口，依序切开组织至甲状腺峡部暴露手术视野，切除患侧甲状腺，快速进行病理检查，确诊TMC后可有预见性地清扫其中央区淋巴结，术毕取引流装置安放在切口下方。

观察组选择腔镜下TMC根治术，具体步骤如下：患者采用全身麻醉，行气管插管，调整体位为仰卧姿势，垫高肩部和分开双腿，微微后仰头部，保证颈部充分暴露。选择胸乳为路径各做一个观察孔和操作孔，其中观察孔位置选择两乳头连线的中心点，做一个长度约1 cm的纵行切口，而操作孔则是分别在左右乳晕内做一个长度约0.5 cm的切口。取Trocar及腔镜置入观察孔，分离钳和超声刀则分别置入左右两边操作孔，在可视范围内开展手术。视野扩大后，可见患者甲状腺已经充分暴露，对其甲状腺峡部自下而上离断，后向前上方对甲状腺下极进行牵拉，直至显露甲状腺外侧和背侧及喉反神经，此时，包膜未见肿瘤侵袭迹象，可切除患者腺叶及峡部组织；包膜已被瘤体侵袭时，需行中央区清扫来做好手术预防；单侧、单灶性病变均切除患者甲状腺叶，同侧需清扫中央区淋巴结，双侧或多灶性病变者需全切甲状腺、清扫中央区淋巴结及清扫同侧颈部淋巴结，术毕取引流装置安放在切口下方。

1.4 观察指标

比较两组患者术后并发症发生率、美观度及近远期疗效（手术指标、1年内复发率）。

①并发症：记录患者术后声音嘶哑、颈部麻木、吞咽困难等并发症情况。

②围术期指标：记录患者手术时间、术中出血量、术后第1天切口引流量、引流管留置时间、住院时间及中央区淋巴结清扫数量。

③术后创口美观度：采取瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS），予以患者和观察者对术后创口美观程度进行评分，量表中包含血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和表面积；患者量表中包含疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。每个条目得分1～10分，总分共计120分，＞100分表示非常满意；80～100分表示基本满意；＜80分表示不满意，术后创口美观度=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100.00%。

④复发情况：患者出院后进行1年随访，定期每3个月进行1次甲状腺和颈部淋巴结彩超复查，检测其甲状腺球蛋白水平，记录患者肿瘤复发及细胞转移现象。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，比较进行t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率为9.62%，较对照组26.93%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较

2.2 两组患者围术期相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量、切口引流量、引流管留置时间及住院时间均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中央区淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术情况比较（±s）

表2 两组患者的手术情况比较（±s）

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2.3 两组患者术后美容满意度比较

观察组术后美容满意度为94.23%，高于对照组73.08%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后美容满意度比较

2.4 两组患者术后1年肿瘤复发、转移情况比较

1年内随访结果显示，两组患者均未出现肿瘤复发和转移。

3 讨论

有相关统计结果指出，甲状腺癌在我国女性恶性肿瘤排行中暂居第三，其中又以TMC发病率最高，虽肿瘤属于恶性，但恶性程度较低，预后良好，患者10年病死率≤10%。TMC患者区别于其他癌症，放射线及化疗药物等物理、保守治疗通常难以消除癌细胞或细胞扩散、转移控制效果不佳，因此临床主张采取手术切除瘤体来提高患者根治效果，延长其生存时间[8-9]。其中，腔镜甲状腺手术作为甲状腺外科近年推出的新型术式，临床主要用于切除直径不超过5 cm的良性甲状腺肿瘤、良性或低危级的滤泡性病变、早期甲状腺癌等病变瘤体，疗效显著，且患者手术安全性已被临床大量研究所证实[10-11]。但腔镜根治术是否适用于TMC治疗，近远期疗效能否达到开放手术治疗所得获益，目前仍缺乏更多临床实践去求证。基于此，该研究主题设为比较腔镜手术（观察组）与开放手术（对照组）治疗TMC的近远期疗效，为患者选择最佳治疗方案提供科学依据。

腔镜下TMC根治术需先游离TMC患者胸前区的皮下组织，然后依序完成手术空间建立、连接腔镜系统、转换各能量平台、取出标本等步骤，较常规开放手术而言需要耗费更多手术[12-13]。研究中可见观察组手术时间较对照组长（P＜0.05），临床需加强主治医生的腔镜下器械操作熟练度，提高手术团体合作默契，尽可能缩短手术时间。与此同时，患者行腔镜下TMC根治术治疗时，术式需分离其大面积皮下组织，不仅皮下创伤面积大，还易损伤患者血管，因此可见观察组术中出血量和术后第1天切口引流量显著高于对照组（P＜0.05）。临床强调手术主刀医生需具备一定腔镜手术经验，尽可能缩减患者皮下组织分离面积，在不增加其机体损伤前提下扩大手术视野，及时做好止血工作，降低患者出血量和减轻组织损伤程度[14-15]。观察组引流管留置时间、术后住院时间较对照组长（P＜0.05），两个指标间存在一定关联性，管道不能尽早撤离会延长患者住院时间，故临床在患者术后早期，在机体允许前提下尽早撤离管道，可缩短患者住院时间。有相关报道指出，TMC患者早期中央区淋巴结具有较高隐匿性和转移率，往年临床所用根治术中通过清扫中央区淋巴结可有效降低局部病变复发概率，提高患者生存率，研究中可见患者行腔镜手术时，灵活应用悬吊、充气、专用拉钩等方式进行手术建腔，扩大操作空间，便于术者一同完成双侧甲状腺病灶清除和中央区淋巴结清扫[16-17]。研究观察组中央淋巴结清扫数目与对照组相近（P＞0.05），表明此类手术清扫效果与开放手术大致相同，手术根治效果显著。上述指标与杨净渝等[18]一文中，对比全腔镜与开放根治术治疗状腺微小乳头状癌患者的围术期指标存在较高相似度，证实此类治疗结果具有较高可信度。

腔镜用于TMC患者根治术治疗中，应用高清摄像监视系统能明显放大术野，便于主治医生精准辨别术中血管神经、甲状旁腺及喉返神经（包括细小喉外分支及低位喉外分支等），避开神经完成手术，可降低其术后声音嘶哑、颈部麻木、吞咽困难等并发症发生风险[19]。研究中，可见观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），安全性较高。随着微创理念在外科手术中得到推广，临床倡导在保证患者疾病治疗效果前提下，减少外科手术对其生活质量造成的负面影响[20-21]。TMC患者常用开放性甲状腺手术会在其颈部遗留约80 mm的瘢痕，且消除难度较大，会增加患者心理负担[22]。腔镜手术能有效解决常规术式弊端问题，切口长度较短，且切口位置通常隐藏于乳晕、腋窝、锁骨、口腔前庭等位置，术后颈部瘢痕明显问题得以有效解决。研究中，观察组术后美容满意度为94.23%，高于对照组73.08%（P＜0.05），与王登欢等[23]一文中的美容性效果大致相符（观察组术后美容满意度为92.51%高于对照组74.51%），证实此类方法有较高可行性。术后1年内随访中，两组患者均未出现肿瘤复发、转移现象，表明两种术式均能达到良好远期效果，进而延长其生存时间。

综上所述，针对TMC患者治疗，腔镜手术与开放手术均存在一定优劣势，后者虽根治效果显著，但术后预后问题明显；前者存在手术时间较长、出血量多、切口引流量大等问题，会延长患者住院时间，但并发症发生率低、创口美容度高，且淋巴结清扫效果和控制术后肿瘤复发、转移与开放手术效果大体一致，表明腔镜手术同样具有显著远期疗效，手术安全性和创口美观度高于开放手术。