肺楔形切除治疗Ⅰ期高龄非小细胞肺癌的疗效及其预后危险因素分析

陈新富，刘宁

福建省福州肺科医院胸外科，福建福州 350008

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是起源于支气管黏膜或腺体的肺癌中的一种类型，占肺癌的80%以上。既往因人们对健康的忽视及经济条件的制约发现肺癌时大部分已是中晚期，治疗预后不佳[1-2]。近年来，随着健康体检意识的增强及多排螺旋CT的普及，越来越多早期肺癌得以发现确诊。目前治疗指南中，肺叶切除仍然是早期肺癌治疗的标准术式[3]；但肺叶切除术需对肺动脉、静脉和支气管等组织进行解剖处理，较为繁琐费时，同时必须有足够的心肺功能储备。高龄NSCLC患者合并症多，身体储备功能下降，手术耐受性差，该类患者早期NSCLC治疗术式选择仍存在争议[4-5]。有研究发现肺楔形切除在早期肺癌的治疗中具有良好效果[6]。为探讨肺楔形切除术在Ⅰ期高龄肺癌患者中的疗效，该研究回顾性分析了2015年1月—2018年4月在该院确诊的102例Ⅰ期高龄NSCLC患者，对比分楔形切除与肺叶切除的效果，并就影响患者预后的相关因素进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院确诊肺癌且接受肺楔形切除治疗的49例Ⅰ期高龄NSCLC患者为研究组，同期接受肺叶切除治疗的53例为对照组。纳入标准：年龄≥70岁；首次发病；经组织病理学确诊，且病理分期为Ⅰ期；肿瘤病灶大小和位置明确，符合楔形切除和（或）肺叶切除指征；相关资料完整；患者或家属签署知情协议书。排除标准：病灶直径＞4 cm，多原发肺癌，合并肺炎、肺结核等呼吸道感染性疾病者；合并严重心肝肾功能障碍者；合并凝血系统或血液系统感染性疾病者；已出现胸膜、淋巴等转移者；过敏体质者。

对照组男36例，女17例；年龄70～84岁，平均（74.02±3.25）岁；病灶直径1.0～3.6 cm，≤2 cm者35例，2.1～3.0 cm者13例，＞3 cm者5例；病灶位置：左上叶肺12例，左下叶肺9例，右上叶肺17例，右下叶肺13例，右中叶肺2例；病理分期：Ⅰa期45例，Ⅰb期8例；病理分型：腺癌41例，鳞癌12例。研究组男35例，女14例；年龄70～86岁，平均（74.20±3.78）岁；病灶直径0.9～3.7 cm，≤2 cm者34例，2.1～3.0 cm者11例，＞3 cm者4例；病灶位置：左上叶肺12例，左下叶肺8例，右上叶肺16例，右下叶肺11例，右中叶肺2例；病理分期：Ⅰa期43例，Ⅰb期6例；病理分型：腺癌40例，鳞癌9例。两组上述人口学和病理学资料间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均行气管插管全麻，确保单肺通气，均在胸腔镜下（三孔或两孔）实施手术切除治疗。对照组接受传统肺叶切除：90°健侧卧位，选择腋中线第7、8肋骨间作1 cm切口为观察孔，腋前线第4（病灶位于上肺）或5肋（病灶位于下肺）肋间做3 cm切口为主操作孔，必要时选择肩胛骨下角线第7、8肋间做副操作孔；依据术前CT结合触摸或机械触碰等方法确定肿瘤病灶，确保肺充分萎陷后，解剖游离肺动脉、静脉、肺叶支气管，充分分离并离断肺门，切除肺叶；同时进行淋巴结清扫。研究组接受肺楔形切除治疗：手术切口选择和胸腔镜置入等操作同对照组，采用器械或手指触摸方式确定病灶位置（部分定位有困难者术前予以Hook-Wire穿刺定位），在距离病灶边缘≥2 cm处，选用切割吻合器进行楔形切除，同时实施纵膈淋巴结清扫或纵膈淋巴结采样处理。

1.3 观察指标

①统计两组手术时间、术中失血量、术后胸腔引流时间和住院时间；②两组患者术后每6个月随访1次，持续随访3年，随访截止时间为2021年4月30日，统计两组3年随访生存情况；③比较3年随访生存者和死亡者人口学和病理学资料，包括性别、年龄、病灶直径、病理分期、肿瘤实性成分与最大径比、淋巴结清扫数目和肿瘤细胞分化程度等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-Rank法比较两组预后；危险因素分析采用Cox回归分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本手术情况比较

与对照组比，研究组手术时间、胸腔引流时间和术后住院时间明显较短，术中失血量明显较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基本手术情况比较(±s)

表1 两组患者基本手术情况比较(±s)

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2.2 两组3年生存情况比较

Log-Rank检验结果显示，两组患者手术3年生存情况间比较，差异无统计学意义（χ2=0.572，P＞0.05）。见图1。

图1 两组3年生存情况比较

2.3 影响患者预后的单因素分析

Ⅰ期老年NSCLC患者接受术后治疗后3年存活者与死亡者在性别、年龄分布间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但死亡者中病灶直径＞2.0 cm、病理分期Ⅰb期、肿瘤实性成分与最大径比≥0.5、肿瘤细胞低分化者占比均显著高于存活者，淋巴结清扫数目≥6个者占比显著低于存活者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 影响Ⅰ期老年NSCLC患者3年预后的单因素分析[n（%）]

2.4 影响患者预后的Cox回归分析

以结果2.3中P＜0.05的单因素为自变量X（赋值：病灶直径：≤2 cm者=0，＞2 cm者=1；病理分期：Ⅰa期=0，Ⅰb期=1；肿瘤实性成分与最大径比＜0.5=0，≥0.5=1；淋巴结清扫数目：＜6个=0，≥6个=1；分化程度：中高分化=0，低分化=1），结局为因变量Y（0=存活，1=死亡），进行Cox回归分析显示，肿瘤直径、病理分期、实性成分与最大径比和细胞分化程度是Ⅰ期老年NSCLC患者预后的独立危险因素（P＜0.05），术中淋巴结清扫数目是患者预后的保护性因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响患者预后的Cox回归分析

3 讨论

肺癌已居全球癌症首位，亦是我国癌症死亡的首要病因，NSCLC是肺癌中的一大类[7]。高龄患者手术耐受能力差，部分患者无法耐受肺叶切除。针对该类患者，肺段或楔形切除是否能取代传统的肺叶切除是目前研究的热点。

该研究发现，研究组手术时间、术后胸腔引流和住院时间短于对照组[(107.78±32.25)min vs (142.47±36.18)min，(2.61±0.53)d vs(3.36±0.83)d，(6.16±0.90)d vs(6.98±1.32)d](P＜0.05)，术中失血量减少[(59.79±55.75)mL vs(98.68±92.44)mL](P＜0.05)，该结果与张秀强等[8]、陈文等[9]报道结果相似。证实，肺楔形切除术相对于传统肺叶切除操作简单，机体创伤小，有助于术后康复。虽然Ⅰ期NSCLC术后3年生存率可达82%，5年达75%以上，但某些患者术后仍会出现疾病复发和死亡[10-11]。该研究显示，两组术后3年患者生存状态间差异无统计学意义（χ2=0.572，P＞0.05），与豆亚伟等[12]报道相吻合。提示，肺楔形切除治疗Ⅰ期高龄NSCLC的远期效果不劣于肺叶切除。

肖寿勇等[13]研究发现，Ⅰa期NSCLC患者术后生存情况与病灶直径、病理分期相关。该研究中病灶直径≤2 cmp[即肺癌TNM分期（第七版）中T1a期]者3年生存率95.65%（66/69）高于2 cm以上者81.82%（27/33），同时Ⅰa期的3年生存率亦好过Ⅰb期[95.45%（84/88）vs 64.29%(9/14)]，病灶直径（ExP=5.063，95%CI：3.492～11.718）和病理分期（ExP=8.628，95%CI：3.513～14.068）均是影响预后的危险因素，该结果与陈开容等[14]研究结果相似(ExP=1.367，95%CI：1.029～2.536，ExP=1.864，95%CI：1.467～6.011)(P＜0.05)。 肿瘤实性成分与病灶最大径之比与病灶的侵袭性密切相关，病灶实性成分越多，肿瘤侵袭性越高，预后不良，反之磨玻璃成分越多，肿瘤侵袭性越低，预后越好[11-15]。该研究中肿瘤实性成分与病灶最大直径之比＜0.5者3年生存率95.59%（65/68）高于＞0.5者82.35%（28/34），是影响Ⅰ期NSCLC预后的危险因素（ExP=18.373，95%CI：2.699～125.064），该结论与Mamoru等[16]报道相似。淋巴结与人体免疫功能和淋巴液过滤等密切相关。在肺癌手术治疗中淋巴结清扫数目和清扫方式与其预后密切相关，适宜的淋巴结清扫数目能有效提高NSCLC患者病理分期确定和预后判断的准确性[17]。姜婷等[18]报道指出，淋巴结清扫数目≥6个者术后3年、5年生存率分别为92.2%、86.7%；该研究结果中淋巴结清扫数目≥6个者3年生存率98.28%（57/58）高于＜6个者81.82%（36/44），淋巴结清扫数目是影响Ⅰ期高龄NSCLC患者预后的危险因素，与姜婷等研究结果相一致。肿瘤细胞分化程度与病灶恶性程度密切相关，细胞分化程度越低，则病灶的恶性程度越高[19]。Tahreem等[20]分析显示，随着肿瘤细胞分化程度下降，患者生存时间明显缩短，该研究中肿瘤细胞中高分化者3年生存率97.56%（82/83）高于低分化者65.0%（13/20），细胞分化程度是影响患者预后的危险因素，与上述研究结论相吻合。

综上所述，肺楔形切除术在Ⅰ期高龄NSCLC手术治疗方面可获得与肺叶切除相似的远期治疗效果，但前者手术创伤小，患者术后康复快。肿瘤直径、病理分期、实性成分与病灶最大径比值、细胞分化程度及术中淋巴结清扫数目均是影响Ⅰ期老年NSCLC患者预后的重要因素。但受病例数及其他条件限制，在Ⅰ期高龄NSCLC中如何更好地筛选适合楔形切除术需要进一步研究完善。