优化急诊绿色通道对呼和浩特地区卒中溶栓的影响

刘莺 罗嘉欣 敖其 高瑞江 朱润秀 袁军

[摘要] 目的 探讨内蒙古卒中地图发布和内蒙古自治区人民医院急诊绿色通道优化对急性缺血性脑卒中溶栓的影响。 方法 筛选2017年1月至2019年12月以来就诊于该院的593例急性缺血性脑卒中溶栓患者，对每年时间窗内到院患者人数进行统计，并对静脉溶栓率、院内时间延误的变化趋势、溶栓与居住地相关性及首诊地点与溶栓率相关性进行分析。 结果 研究组静脉溶栓时间中位数为58 min，低于对照组的89 min，差异有统计学意义（P=0.001）。研究组静脉溶栓时间达标比率为58.95%，对照组为29.29%，差异有统计学意义（P>0.05）。但3.5 h内入院患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。静脉溶栓率由2018年的6.80%上升为2019年的7.20%，同时发现呼和浩特市周边旗县村镇居民超早期脑卒中患者溶栓率低，院前延误明显延长，与呼和浩特市内居民比较，差异有统计学意义（P<0.05），但首诊地点与溶栓率无明显相关（P>0.05）。 结论 进一步着眼优化溶栓流程，探讨针对性地减少院前、院内延误的具体措施，对呼和浩特市急性缺血性脑卒中溶栓治疗有一定指导意义。

[關键词] 优化急诊绿色通道;急性缺血性脑卒中;静脉溶栓;静脉溶栓时间

[中图分类号] R743          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of the Inner Mongolia stroke map and optimization of emergency green channel in Inner Mongolia Autonomous Region on thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 593 patients with acute ischemic stroke who were treated with thrombolytic therapy from January 2017 to December 2019 were screened， and the number of patients who were admitted to the hospital within the annual time window was statistically analyzed. The rate of intravenous thrombolysis， the trend of time delay in hospital， the correlation between thrombolysis and residence， and the correlation between the place of first diagnosis and thrombolysis rate were analyzed. Results The median intravenous thrombolysis time in the study group was 58 min， which was lower than 89 min in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P=0.001）.The rates of reaching the standard time of intravenous thrombolysis were 58.95% in the study group and 29.29% in the control group， the difference was statistically significant（P>0.05）. However， no significant differences were observed among hospitalized patients within 3.5 hours （P>0.05）.The rate of intravenous thrombolysis was increased from 6.80% in 2018 to 7.20% in 2019. It was also found that the thrombolysis rate of ultra-early stroke patients in the Qixian town surrounding Hohhot was low， and the pre-hospital delay was significantly prolonged， with a statistically significant difference compared with that of Hohhot residents（P<0.05）， but no significant correlation was observed between the location of first diagnosis and the thrombolysis rate（P>0.05）. Conclusion Further focus on the optimization of thrombolytic process， to explore specific measures to reduce the delay before and in hospital， for acute ischemic stroke thrombolytic therapy in Hohhot has a certain guiding significance.

[Key words] Optimizing emergency green channel; Acute ischemic stroke （AIS）; Intravenous thrombolysis（IVT）; Intravenous thrombolysis time

最新全球疾病负担研究显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我国疾病所致寿命损失年的第一位病因[1]。内蒙古地区因其地域及其生活饮食习惯等特点位居全国前列[2]。众所周知，急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的静脉溶栓及血管内治疗的超早期治疗具有显著时间依赖性，治疗越早，患者获益机会越大、风险越小[3-4]。多家卒中中心将静脉溶栓时间（Door-to-needletime，DNT）控制在60 min以内[5]。2018年8月卒中地图在内蒙古启动，内蒙古自治区人民医院作为国家脑防委认证通过的高级卒中中心，进一步优化急诊绿色通道流程。本研究以内蒙古自治区人民医院急诊静脉溶栓绿色通道患者为研究对象，回顾性研究在卒中地图启动前后溶栓患者溶栓流程及相关病史，为提高本地区AIS患者早期就医提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月至2019年12月在内蒙古自治区人民医院接受静脉溶栓的AIS患者453例作为研究组，对照组2017年1月至2018年7月AIS患者140例，同时期未溶栓患者40例。

纳入标准：①符合2018年中国缺血性脑卒中临床诊断标准[6];②符合AIS静脉溶栓治疗适应证者;③发病4.5 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗者;④患者或家属签署知情同意书;⑤按照我院急诊绿色通道模式进行救治者;⑥时间资料完整者。本研究获得内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会的审批同意。排除标准：①存在提到的AIS静脉溶栓治疗禁忌证者;②非急诊患者;③急性大血管闭塞性缺血性脑卒中直接动脉取栓疗效评估。

1.2 方法

观察卒中地图启动前后急诊绿色通道连续3年静脉溶栓治疗患者的男女比例、年龄及NIHSS评分[7]，还有既往脑卒中、高血压、糖尿病、吸烟饮酒史统计情况，比较静脉溶栓率及DNT的达标率，分析溶栓与居住地相关性、首诊地点与溶栓率相关性及未溶栓理由。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件进行统计分析。NIHSS评分和DNT为非正态分布，数据以中位数及四分位数间距表示。每年总体静脉溶栓率及时间窗内患者静脉溶栓率比较采用χ2检验。相关性分析使用Pearson法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉溶栓患者的基本资料比较

两组高血压、糖尿病、既往脑梗死病史、房颤病史、吸烟饮酒史等可控危险因素情况分析比较，差异无统计学意义（P>0.05），男女比例、年龄中位数、溶栓前后NHISS评分中位数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组DNT及DNT达标占比比较

对照组DNT中位数为58 min，低于对照组的89 min，两组比较，差异有统计学意义（P=0.001）。见图1。DNT达标（≤60 min）的患者占溶栓患者比率，研究组为58.95%，对照组為29.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。见图2。研究组与对照组3.5 h内入院患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见图3。

2.3 未溶栓理由占比

未溶栓患者中占比最多的为患者家属拒绝，绝大多数是由于患者年龄较大、有肿瘤等其他病史，家属自觉承担风险较高，或患者病情较轻，家属觉得没有必要冒险溶栓，还有一部分因有溶栓禁忌，如抗凝药物应用、近期脑梗死病史、大面积脑梗死病史及脑出血病史等，再一部分就是来院已是发病3.5 h后或醒后卒中，来不及进行静脉溶栓。见图4。

2.4 静脉溶栓率比较

我院溶栓率2018年为6.80%，2019年上升到7.20%，2019年较2018年有所上升。见图5。

2.5 溶栓与居住地相关性分析

本研究发现呼和浩特市周边旗县村镇居民超早期脑卒中患者溶栓比例较低，且溶栓时间及溶栓率与居住地有相关，在呼市周边旗县村镇患者，院前延误明显延长，溶栓率降低（P<0.05）。见表2。但首诊地点与溶栓率无明显相关（P>0.05）。见表3。

3 讨论

优化卒中急救绿色通道静脉溶栓流程，其中缩短院前时间延误和院内时间延误是其主要措施[5]。

内蒙古自治区人民医院急诊绿色通道从2016年开始建立，2018年8月卒中地图在内蒙古启动，同时我科以周为单位时间进行质控会分析院内延误因素及时间窗内未溶栓原因，进一步优化急诊绿色通道流程。据统计，国内外指南均推荐将AIS患者的DNT控制在60 min以内[8]甚至45 min[9]。而本研究发现优化绿道流程后DNT平均时间达到58 min，但仍有更大优化空间。

我国各个地区的静脉溶栓能力参差不齐，上海地区的静脉溶栓治疗率达到了较高的12.8%，远远高于全国4.1%。东南沿海地区的静脉溶栓率显著高于东北地区和西南地区[10]。我院溶栓率2018年为6.80%，2019年上升到7.20%，溶栓率高于目前三级医院溶栓率，并呈现逐年上升的趋势。

我国卒中流行病学表现有地域差异，北高南低，中部突出，城乡差异，农村高于城市，并且这种差距可能随着时间的推移继续拉大[11]。因此也应该多关注呼和浩特市周边居民的AIS的防治工作。本研究发现院前延误在呼和浩特市周边及旗县村镇居民更为突出，与市内溶栓患者相比，90%时间窗>3 h，且溶栓率降低。在呼和浩特市周边脑卒中筛查中发现NIHSS评分较同期市内高出很多。究其原因，首先是发病后患者及家属对症状的识别及严重性认识不足。我国倡导脑卒中高危人群筛查和干预项目深入到农村[12]，从而在根本上可以减少院前延误，有利于AIS患者在有效时间窗口内进行溶栓。

某些基层医疗机构可以提供静脉溶栓，那么静脉溶栓应遵循就近原则还是转运至高级卒中中心，我国目前将15 min看作是延误的时间限制[13]，且有相关研究显示，溶栓后转诊的模式可以使急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）患者在桥接治疗中受益，其血管再通率与直接转运至高级卒中中心相似，并且溶栓后转诊有更低的NIHSS评分[14-15]。虽在本研究中首诊地点与溶栓率无明显相关，但考虑与呼和浩特市周边居民溶栓率本身比较低有关。在呼和浩特地区是否选择基层医院溶栓几个环节至关重要：基层医务人员能否有准确识别AIS-LVO患者的能力，在基层医院夜间绿色通道是否畅通，在我院醒后卒中及AIS-LVO患者在核磁检查筛查下仍可以在溶栓及桥接治疗受益，基层医院是否也可以开展急诊核磁检查评估，AIS-LVO患者转院时间有无延误，这些细节仍有待进一步斟酌。目前，我市仅有我院一家高级卒中中心，有和林县医院及托县医院两家初级卒中中心，期待更多卒中中心进入卒中地图，加强基地医院人员培训，从而使呼和浩特市周边居民有更大受益。

提高呼和浩特地区卒中溶栓率，首先继续做好溶栓质控工作，进一步缩短DNT时间。其次，脑卒中筛查工作的开展进一步完善旗县村镇宣教工作，呼和浩特周边更多卒中中心进入卒中地图，依托卒中急救地图更为优化卒中急救流程，笔者与基层医疗单位合作，成立脑血管病救治医联体，通过区域化急救转诊等协作[14，16]，从总体上提高本地区急性缺血性脑卒中的急救能力，减少时间延误，使更多的患者得到及时有效的救治以期获得良好预后。同时基层医院医保报销比例较高，基层医院就诊降低了脑卒中患者的整体医疗费用，减轻了家庭和社会的医疗负担。开展规范培训，推行适用范围更广泛的脑卒中防治适宜技术，为患者提供个体化的科学康复、护理及随访方案[12]。笔者期待建立呼和浩特地区特色的卒中救治体系，可以有效减少呼和浩特市脑卒中发病率、致残率及病死率。

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（收稿日期：2021-06-15）