动脉溶栓血管再通后脑水肿对急性缺血性脑卒中患者预后的影响

曹志红　智孔亮　卢丽敏

[摘 要] 目的：观察不同动脉溶栓时间，血管再通后脑水肿发生率及其对急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）患者预后影响。方法：回顾我院2011年6月—2014年6月收治的75例轻中度AIS应用动脉溶栓治疗患者资料，按照其发病至溶栓时间分为0～1 h组（n=18）、1～3 h组（n=31）及3～6 h组（n=26），随访1年，比较各组患者血管再通后脑水肿发生率及预后。结果：至随访结束时，0～1 h组患者血管再通后均未出现脑水肿，1～3 h组及3～6 h组患者血管再通后均出现脑水肿。末次随访时，1～3 h组及3～6 h组患者脑水肿部位均出现了明显的软化灶。各组患者溶栓后NIHSS评分均较溶栓前显著下降，1～3 h组、3～6 h组各时期NIHSS评分均显著高于0～1 h组，差异有统计学意义（P<0.05），1～3 h组、3～6 h组各时期组间NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。1～3 h组、3～6 h组神经功能改善总有效率、生活能力恢复预后良好率显著低于0～1 h组，差异有统计学意义（P<0.05），1～3 h组、3～6 h组2组间神经功能改善总有效率、生活能力恢复预后良好率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：AIS发病至溶栓时间1～6 h时，患者血管再通后脑水肿发生率为100.0%，影响患者神经功能和生活能力恢复，在今后的治疗中，应及时对AIS患者实施动脉溶栓治疗，以降低脑水肿发生风险，改善患者预后。

[关键词] 动脉溶栓；血管再通；急性缺血性脑卒中；脑水肿；预后

中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-021-03

DOI：10.11876/mimt201603008

动脉早期溶栓是治疗急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的重要手段，是减轻患者缺血再灌注损伤、改善预后的关键[1-2]。但近年来，有学者发现，动脉溶栓血管再通后，患者脑水肿的发生几乎无法避免[3]。患者极有可能因脑水肿导致脑组织功能、结构损害，引发意识障碍甚至死亡。因此，笔者选取我院75例AIS患者进行研究，观察不同动脉溶栓时间，血管再通后脑水肿对AIS患者预后的影响。

1 一般资料

1.1 病例资料

回顾我院2010年6月—2014年6月收治诊断明确[4]，随访时间1年以上，病例及随访资料完整的75例AIS患者资料。排除已出现神经性吞咽功能障碍、意识障碍等症状的重度脑卒中患者[5]及伴发脑外伤、脑出血或急性脑干病变者。按照其发病至溶栓时间分为0～1 h组（n=18）、1～3 h组（n=31）及3～6 h组（n=26）。各组患者基线临床资料比较见表1。除发病至溶栓时间外，其年龄、性别比例、并发症等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 治疗方法

动脉溶栓治疗参照文献[6]。术后各组患者接受AIS常规监护治疗[7]，在此基础上加用依达拉奉及维生素C静脉滴注，加强脑组织保护。调整患者血糖、血压、血脂水平，维持水电解质及酸碱平衡，待患者状态稳定后，及时行脑血管病二级预防治疗[8]。

1.3 观察指标

头颅CT观察脑水肿发生率、表现及最终结果。

对各组患者溶栓前、溶栓后7 d、溶栓后1年美国国立卫生神经功能缺损评分（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评分进行评价，于末次随访时，参照文献进行预后判断[9]：1）基本痊愈：NIHSS评分降低>90%；2）显著进步：NIHSS评分降低46%～90%；3）进步：NIHSS评分降低18%～45%；4）无变化：NIHSS评分降低<17%或增加<18%；5）恶化：NIHSS评分增加≥18%。总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。

在溶栓后1年，使用改良Ranking量表（Modified ranking scale，MRS）评分及巴塞尔指数（Barthel index，BI）观察患者生活能力恢复情况：MRS评分0～1分或BI≥95分为预后良好。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 各组脑水肿发生率、表现及最终结果

至随访结束时，0～1 h组患者血管再通后均未出现脑水肿，1～3 h组及3～6 h组患者血管再通后均全部出现脑水肿。末次随访时，1～3 h组及3～6 h组患者脑水肿部位均出现了明显的软化灶。

2.2 各组患者NIHSS评分变化比较

各组患者溶栓后NIHSS评分均较溶栓前显著下降，1～3 h组、3～6 h组各时期NIHSS评分均高于0～1 h

组，差异有统计学意义（P<0.05），1～3 h组、3～6 h

组各时期组间NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 各组患者神经功能及生活能力疗效比较

3组MRS 0～1分患者分别为100.0%（18/18）、77.4%（24/31）、69.2%（18/26）。BI≥95分患者分别为100.0%（18/18）、83.9%（26/31）、73.1%（19/26）。0～1 h组基本痊愈17例，显著进步1例，总有效率100.0%，1～3 h组、3～6 h组神经功能改善总有效率、生活能力恢复预后良好率显著低于0～1 h组，差异有统计学意义（P<0.05），1～3 h组、3～6 h组组间神经功能改善总有效率、生活能力恢复预后良好率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

动脉溶栓是AIS患者在溶栓时间窗内（6 h之内）的首选治疗方案，与静脉溶栓相比，该方案能够有效控制药物局部血药浓度、总剂量，从而在减少溶栓后并发症的同时，达到更高的栓塞血管再通率，在恢复梗死区域血流灌注、降低患者死亡率及残疾率等方面有着重要意义[10]。但有研究显示，动脉溶栓易引发患者脑水肿。

脑水肿是脑组织对各类致病因素的非特异性反应，主要病理生理改变为脑内水分增加、脑容积上升。在本次研究中，发病至溶栓时间0～1 h的患者，血管再通后均未发生脑水肿，但发病至溶栓时间在1～6 h范围的患者，血管再通后全部发生脑水肿，发生率高达100%，与宋姗姗等[11]报道一致，表明发病时间1～6 h的患者，动脉溶栓血管再通后，脑水肿的发生几乎是无法避免的。脑水肿的常见类型包括血源性、细胞毒性和间质性三种，其中血源性脑水肿的水肿程度、可逆性与患者脑缺血缺氧时间呈正相关[12]，但本研究1～3 h组患者与3～6 h组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义，故考虑患者脑水肿的发生发展与细胞毒性和间质病变有关，脑内侧支循环的开放在一定程度上抑制了血源性水肿的发生。

AIS发生后，脑组织出现明显缺血缺氧状态，可引发神经细胞出现肿胀、变性、坏死、凋亡、增生等一系列病理反应，同时，动脉血管的急性闭塞，可使下游血管及脑组织无法得到灌注，持续缺氧、缺血，可使血管内皮受到损伤，继而引发血脑屏障破坏，脑水肿向血源性发展[13]。在本次研究中，1～3 h组、3～6 h组患者神经功能得到了显著改善，但末次随访时，其脑水肿部位均出现了明显软化灶，在当前医疗技术水平下，尚缺乏降低脑水肿发生率手段。

本研究57例发生脑水肿患者，其颅内压并未见明显升高，因此，可酌情应用自由基清除剂、钙离子拮抗剂、脑保护剂等药物，以降低脑水肿对患者神经功能造成的不良影响[14]。AIS患者血管再通后，局部循环得到了有效恢复，脑水肿的危险因素有所减少，因此，保证患者全身状况是促进脑功能恢复的重要环节。需要注意的是，甘露醇等高渗性脱水药物易带来全身性不良反应，应避免应用[15]。建议对患者生命体征、饮食、大小便状态进行密切监测，实施合理的康复锻炼及二级预防治疗，尽最大限度消除脑水肿带来的不良影响。

综上所述，AIS治疗的时间窗极为狭窄。发病时间在1 h以内的AIS患者，经动脉溶栓血管再通后可获得治愈，而发病至溶栓时间1～6 h的患者，脑水肿的发生往往无法避免，应在保证脑内循环的同时，注重患者全身状况调节，合理应用治疗药物，以促进患者脑水肿症状的改善，减轻脑水肿对神经功能造成损伤。

参 考 文 献

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