1例犬反复性免疫介导性溶血性贫血的诊治

秦百众,朱 国

(1.河南省平舆县农业农村局,河南平舆 463400；2.浙江大学附属动物医院,浙江杭州 310058)

免疫介导性溶血性贫血(Immune-mediated hemolytic anemia，IMHA)是一种犬常见的溶血性贫血，是红细胞被IgG包被，从而使包被的细胞被脾脏或肝脏中的单核巨细胞吞噬，导致正常红细胞被破坏。患犬表现为黏膜苍白或黄疸，血液检查出现网织红细胞和球形红细胞增多、红细胞大小不等、中性粒细胞增多及核左移等[1]。因为该病发病急，会导致严重贫血，甚至危及生命，所以在临床上需要引起重视。笔者通过对1例犬反复性免疫介导性溶血性贫血病例的分析，并追踪治疗过程中血常规和部分血清生化指标的变化以及用药情况，为犬反复性免疫介导性溶血性贫血的诊治提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例基本信息 6岁雄性贵宾犬，体重4.1 kg，1周前因喂食约30 g鸡肉后出现小便酱油色，当地医院检查有严重贫血和肝功能损伤，给予输血后有好转，但是3 d后再次出现贫血。就诊时体温38 ℃，末梢血管再充盈时间<2 s，心率102次/min，呼吸35次/min，可视黏膜黄染，精神萎靡，呼吸急促，呼吸音尚可，无明显心杂音，皮肤无出血斑。

1.1.2 试剂 犬四合一(4DX)快速检测试剂，爱德士缅因生物制品贸易(上海)有限公司产品。

1.1.3 仪器设备 爱德仕士(ProCyte Dx)动物专用全自动五分类血球仪，爱德士缅因生物制品贸易(上海)有限公司产品；荧光定量PCR仪，卡尤迪生物科技(北京)有限公司产品。

1.2 方法

1.2.1 血常规检查 前肢臂头静脉采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用爱德仕(IDEXX)动物专用全自动五分类血球仪进行检查，结果显示红细胞总数为1.57×1012个/L(参考范围5.65×1012个/L～8.87×1012个/L)，血容比为9.8%(参考范围为37.3%～61.7%)，血红蛋白为3.1 g/dL(参考范围13.1 g/dL～20.5 g/dL)，网织红细胞数为26.1×103个/μL(参考范围10.03个/μL～110.03个/μL)，白细胞总数为44.18×103个/μL(参考范围5.053个/μL～16.76×103个/μL)，中性粒细胞为30.79×103个/μL(参考范围2.953个/μL～11.64×103个/μL)，淋巴细胞为7.79×103个/μL(参考范围1.053个/μL～5.1×103个/μL)，提示该犬严重贫血，炎症反应明显。

1.2.2 血涂片检查 常规方法进行，血涂片检查。

1.2.3 生化检查 前肢头静脉采血3 mL，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，采用爱德仕动物专用全自动生化仪进行检查。结果显示丙氨酸转移酶(ALT)为297 U/L(参考范围为10 U/L～125 U/L)，碱性磷酸酶(ALP)为876 U/L(参考范围为23 U/L～212 U/L)，其余正常，提示溶血使ALT、ALP升高，也可能是贫血导致了肝功能的损伤。

1.2.4 血液寄生虫检查 前肢头静脉采血3 mL，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，用血浆进行焦虫荧光定量PCR检测，结果为阴性；用犬四合一(4DX)快速检测试剂检测，埃立希氏体抗体、莱姆病抗体、无形体抗体和心丝虫抗原均为阴性。

2 结果

2.1 检验结果

红细胞大小不等，可见一定量多染性红细胞且伴有凝集、大量球形红细胞，红细胞内未见明显血液寄生虫(图1和图2)。经血涂片、焦虫PCR及4DX排除血液寄生虫，虽然血常规(CBC)显示网织红细胞数未见明显增加，但是血涂片中可见大量球形红细胞，初步诊断为非再生性的IMHA。

图1 患犬血涂片中出现一定量多染性红细胞并伴有自体凝集(箭头，1 000×)

图2 患犬血涂片中出现大量球形红细胞(箭头，1 000×)

2.2 治疗及预后

就诊当天进行血型检测及交叉配血后，输注犬全血100 mL，静脉推注地塞米松0.8 mg；按照表1的间隔时间监测血比容(hematocrit,HCT)、网织红细胞数(reticulocyte,RETIC)，贫血好转后逐渐降低泼尼松龙的剂量(表1)。在治疗的第54天复诊时发现严重贫血，再次给予输血治疗，泼尼松龙2 mg/kg，2次/d，并加上环孢菌素5 mg/kg，1次/d，按照表1的间隔时间监测HCT、RETIC，贫血好转后逐渐降低泼尼松龙的剂量(表1)；在泼尼松龙1 mg/kg，1次/d治疗的第110天，该犬发生了急性胰腺炎，所以停用泼尼松龙，只用环孢菌素，并治疗胰腺炎。第140天再次出现严重贫血，第3次给予输血，同时泼尼松龙2 mg/kg，2次/d，并加上环孢菌素5 mg/kg，1次/d，按照表1的间隔时间监测HCT、RETIC，贫血有所恢复时逐渐降低泼尼松龙剂量至0.25 mg/kg，2次/d，环孢菌素5 mg/kg，1次/d，一直维持治疗至今(第225天)，贫血症状已消失，肝功能指标随着泼尼松龙剂量的减少也恢复至正常，该犬恢复良好。具体结果见表1和图3。

表1 患犬治疗期间泼尼松龙及环孢菌素使用情况

图3 治疗期间患犬红细胞压积、网织红细胞、谷丙转氨酶和碱性磷酸酶的变化情况

3 讨论

IMHA根据发病机理不同可以分为原发性和继发性，原发性IMHA是红细胞抗体结合内生性非替代性红细胞膜表面抗原导致红细胞大量破坏，雌性犬多发，往往具有家族遗传性，贵宾犬、可卡、雪纳瑞、柯利犬、英国牧羊犬、马尔济斯犬等尤其多发[2]；继发性IMHA是由于红细胞抗体结合外来抗原并黏附到红细胞膜引发导致红细胞大量破坏，常发生于使用药物(β-内酰胺类抗生素)、接种疫苗和感染(巴贝斯虫、埃利希氏体、利什曼原虫、钩端螺旋体等)之后[2]。

IMHA患犬常表现为精神沉郁、废食和呕吐等症状，血液检查一般显示为再生性贫血，可见多染性红细胞增多、网织红细胞增多、伴有核左移的中性粒细胞增多等，最典型的是血涂片中可见大量的球形红细胞，这是诊断IMHA的关键，但有报道指出，33%的IMHA病例是非再生的[3]。Stokol T等[4]对43例纯红细胞生成障碍和非再生性IMHA病例进行统计，结果显示，非再生性IMHA平均发病年龄为6.5岁，母犬好发，一些品种犬，如古牧、贵宾、可卡、史宾格和柯利犬好发，这种类型的IMHA需要通过骨髓穿刺，进行骨髓细胞学和病理学诊断。本病例的患犬就诊时网织红细胞未见明显增加，血涂片可见一定量多染性红细胞，但是血涂片中出现了典型的球形红细胞增多，因此诊断为非再生性IMHA。若检查结果未出现以上典型的球形红细胞增多，需要进行Coombs′试验来诊断。

原发性IMHA的治疗首选糖皮质激素，其主要作用是抑制MPS活性、减少与红细胞结合的补体与抗体、抑制抗红细胞抗体的生成，前两个作用快速(数小时内)，后者作用缓慢(1周～3周)[5-6]。有剧烈呕吐或急性情况下可以用0.2 mg/kg的地塞米松静脉注射，2次/d。症状稳定情况下可以口服泼尼松龙1 mg/kg～2 mg/kg，2次/d，通常用药后在24 h～96 h就会观察到治疗效果。当HCT恢复到正常范围后，泼尼松龙每2周减量20%～25%，减量过程中监测HCT。当单独使用糖皮质激素对该病效果不显著时，需要配合使用其他免疫抑制药物。有报道显示，患犬对单独使用泼尼松没有反应时加上环磷酰胺或硫唑嘌呤或环孢菌素后有效[4]。本病例患犬在第1次减少泼尼松龙剂量并想停药时，病情出现反复，进行了第2次输血；在使用泼尼松龙治疗的同时加上了环孢菌素，但是由于长时间使用糖皮质激素，该犬继发了急性胰腺炎；第2次停用泼尼松龙后再次复发，第3次治疗后逐渐降低泼尼松龙剂量至低剂量进行维持，并联合使用环孢菌素，至今未见复发。从3次复发的情况看，目前无法停用泼尼松龙。除了上述免疫抑制药物，有许多报道采用人源免疫球蛋白结合泼尼松龙治疗犬IMHA的，静脉注射人用免疫球蛋白后促进红细胞前体细胞成熟进入血液，外周血压积有明显的提高[7-8]。对于继发性IMHA的治疗首先要控制潜在病因。若就诊时患犬病情危急，HCT<10%，建议进行输血治疗，输血前应进行严格的配型和交叉配血，不进行严格配型可能出现输血后的再次溶血。对于非危重的IMHA不提倡先输血，因为输血会增加机体出现免疫反应的风险，故不应过于频繁输血[9]。

在口服泼尼松龙时需要监测肝脏功能及杆状中性粒细胞的数量，若出现明显的类固醇肝，可给予保肝药，若出现杆状中性粒细胞升高，需要给予抗生素治疗。该病例在用糖皮质激素治疗时均会出现了肝酶和杆状中性粒细胞升高，给予抗生素和保肝药，随着激素剂量的减少，都会逐渐好转。

通过该病例的诊疗过程，我们可知免疫介导性溶血性贫血用泼尼松龙治疗有效，但是反复发生时，不能停用泼尼松龙，只能降低至最小剂量，结合使用环孢菌素5 mg/kg，1次/d，这样既能治疗免疫介导性溶血性贫血，又能将泼尼松龙的副作用降至最低。