非酒精性脂肪性肝病中医证型及证素研究

高改娅，李 莎，薛敬东，白艳艳，惠友谊

1 陕西中医药大学 第一临床医学院，陕西 咸阳 712046； 2 陕西省中医医院 肝病科，西安 710000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝生化指标异常的首要原因[1-3]，并且与2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病、代谢综合征以及结直肠肿瘤等密切相关。中医学辨证论治治疗NAFLD具有显著的疗效及优势。但在临床治疗过程中证候决策往往具有经验性、模糊性、不确定性以及随意性，影响了整个辨识证候的过程，制约着中医理论的推广和应用，严重影响了中医临床疗效的评价。针对上述问题，有学者[4-5]提出了以证素辨别为核心的辨证体系。基于此，本研究以NAFLD相关文献作为研究对象，结合中医证素理论，分析总结NAFLD的中医证型及证素分布规律，以供临床诊疗参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)NAFLD诊断符合：2007年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[6]，或《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[7]，或2011年《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[8]，或《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]；(2)具有明确的中医辨证分型；(3)文献类型属于临床研究类或临床观察类；(4)文献内容完整。

1.1.2 排除标准 (1)非酒精性脂肪性肝硬化；(2)文献类型属于综述、动物实验、个案、理论、验案等；(3)原始文献设计不严谨，前后明显矛盾；(4)同一作者发表的资料完全相同的文献，将出版日期最新纳入；(5)仅纳入1种证候的文献。

1.2 文献来源、检索及筛选

1.2.1 文献来源 检索知网、万方、维普数据库从建库至2020年7月关于NAFLD的中医辨证治疗的临床研究文献。确定的检索式为“非酒精性脂肪性肝病或非酒精性单纯性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝炎”AND“证型或辨证分型”为检索词进行检索。

1.2.2 文献筛选 将检索到的所有文献导入到Note express X8文献管理软件，剔除题目重复文献。通过阅读题目和摘要排除明显不相关文献，然后逐一阅读全文筛选符合纳入标准的文献。文献筛选由两名研究者(高改娅、白艳艳)同时检索及整理相关资料，存在争议处由第三方(薛敬东主任医师)予以定夺。

1.3 处理方法

1.3.1 证名的规范 主要参考由朱文锋主编的教材《中医诊断学》[10]、《证素辨证学》[11]及由姚乃礼主编的《中医证候鉴别诊断学》[12]，进行NAFLD的中医证名规范。

1.3.2 证素的拆解 文献研究参考《证素辨证学》，将归纳总结的相关证型拆解为病位和病性类证素。例如肝郁脾虚证分解为肝、气滞、脾、气虚；肝郁气滞证分解为肝、气滞。在证型的证素提取方面，由研究者和指导老师共同完成。

1.4 统计学方法 建立Excel 2010数据库，首先对文献中筛选出的中医证型条目以及病例数进行归纳总结，然后进行证型提取和证素拆分、规范，最后将Excel数据导入SPSS 25.0统计软件再次建立数据库，进行频数和频率的统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索获得文献601篇，合并删重后共265篇。依据文献筛选原则最终确定纳入文献45篇，包含8703例NAFLD患者。

2.2 证型及证素提取 经过规范化处理，45篇文献中共析出14种证型。证素提取后，析出病位证素4个，合计出现7224次；病性证素10个，合计出现15 909次(表1)。

表1 文献证型及证素提取表

2.3 证型分布特征 共析出NAFLD中医证型共14个，总频数8703。证型分布以肝郁脾虚证(26.47%)、湿热蕴结证(22.16%)最为常见，其次是痰湿内阻证、痰瘀互结证、肝郁气滞证(表2)。

表2 NAFLD证型分布特征

2.4 证素分布及组合规律

2.4.1 病位证素及其组合分布 共析出病位证素4个，最常见的为肝、脾，占90.95%，组合分布以肝、脾同病为主，占54.01%(表3、4)。

表3 病位证素分布特征

表4 病位证素组合分布

2.4.2 病性证素及其组合分布 析出病性证素10个，以湿(23.75%)、气滞(19.82%)、气虚(17.12%)、痰(15.43%)、热(12.13%)最常见，其次是瘀、阴虚、阳虚，而火、寒则较少见。在病性证素组合分布中，以气滞、气虚相兼(26.63%)，湿、热相兼(22.30%)，痰、湿相兼(16.17%)，痰、瘀相兼致病(12.19%)最多见(表5、6)。

表5 病性证素分布特征

表6 病性证素组合分布

2.4.3 证素组合分布规律 NAFLD的证素组合形式共4种，分别为一、二、三、四证素组合方式，以二证素组合为多，占76.03%。

一证素组成成分为血瘀，对应的证型为瘀血阻络证(51次/0.35%)。二证素结合方式有二病性证素和一病位证素+一病性证素2种，二病性证素组合以湿、热相兼(37.25%)最为常见，其次是痰、湿相兼(27.02%)和痰、瘀相兼(20.37%)多见，一病位证素+一病性证素组合以肝、气滞相兼(15.04%)致病多见。三证素结合方式有一病位证素+二病性证素和二病位证素+一病性证素2种，一病位证素+二病性证素以脾、气虚、湿相兼致病多见(35.90%)，二病位证素+一病性证素组合以肝、肾、阴虚相兼致病多见(36.92%)。四证素组合成分为肝、气滞、脾、气虚，对应的证型为肝郁脾虚证(2304次/15.67%)(表7～9)。

表7 证素组合形式

表8 二证素组合分布

表9 三证素组合分布

3 讨论

本研究结果显示，NAFLD中医证型以肝郁脾虚证和湿热蕴结证最常见，其次是痰湿内阻证、痰瘀互结证、肝郁气滞证。李志国等[13]对建库至2016年3月NAFLD文献进行分析，析出NAFLD中医证型为肝郁脾虚证(21.17%)、湿热内蕴证(17.08%)、痰瘀互结证(11.44%)、痰湿内阻证(7.34%)、脾虚痰湿证(6.14%)。徐亮等[14]统计了523例NAFLD患者中医证型与客观指标的相关性，析出NAFLD中医证型为肝郁脾虚证(32.3%)、湿热内蕴证(29.4%)、痰湿内阻证(23.9%)、肝肾阴虚证(7.3%)、痰瘀互结证(7.1%)。上述研究结果与本研究基本一致。本研究中，NAFLD最常见的病位证素是肝和脾，其次是肾，而胃较少见，组合分布以肝脾同病最常见，占54.01%。常见的病性证素以湿、气滞、气虚、痰、热为主，其次是瘀、阴虚、阳虚，而火、寒则较少见，组合分布中以气滞、气虚相兼，湿、热相兼，痰、湿相兼，痰、瘀相兼致病最多见。证素组合形式共4种，以二证素组合为多，占76.03%。一证素组成成分为血瘀，对应证型为瘀血阻络证。二证素结合方式有二病性证素和一病位证素+一病性证素2种，二病性证素组合以湿、热相兼最为常见，其次是痰、湿相兼，痰、瘀相兼多见，一病位证素+一病性证素组合以肝、气滞相兼致病多见。三证素结合方式有一病位证素+二病性证素和二病位证素+一病性证素2种，一病位证素+二病性证素以脾、气虚、湿相兼致病多见。二病位证素+一病性证素组合以肝、肾、阴虚相兼致病多见，四证素组合成分为肝、气滞、脾、气虚，对应的证型为肝郁脾虚证。

由于不同研究采用的辨证标准和方法不一，导致NAFLD中医证型分布复杂多样，难以统一。本研究对证名规范统一后，析出证型仍有14种，频次在1000次以上有4个，占76.84%，提示本病证型分布离散性很大。析出证素14个，其中病位证素4个，最常见的为肝和脾，占90.95%；病性证素10个，频次在1000以上有6个，占95.22%，提示2个病位证素和6个病性证素可以覆盖NAFLD辨证的大部分信息。由此可见，对于相对复杂的证型辨证来说，证素辨证相对更加简练、统一，且较少的证素可以提供疾病的大部分信息。当遇到所兼次证较多，单一的证型不足以概括疾病所有病机时，通过证素辨证，辨别疾病的病性证素及病位证素，便可以抓住疾病的病机关键。由于任何复杂的证都是由病性、病位证素组合而成，将多个证素组合便可以把握复杂的证型。“证素辨证”新体系由朱文锋教授创立，其概念在2002年《中医诊断学》[10]中被正式提出。证素是辨证的基本要素，也是构成证名的基本要素[11]。证素辨证是中医证候学研究的突破，可以解决中医证候辨证规范化、标准化、客观化、科学化的问题[5]，揭示辨证的普遍规律，便于临床应用，易于掌握，能够解决各种复杂临床证候，克服了之前诸法混用，概念不确切，标准不统一，内容不完整的弊端[15]。因此，在临床治疗中采取证素辨证更利于疾病中医证治科学化、规范化。

本研究结果与中医对NAFLD病因病机描述基本一致，中医无NAFLD病名，但根据其症状及体征，多将其归属于“胁痛”“痞满”“积聚”“湿阻”“肥气”等。研究结果显示，病位证素以肝、脾多见，占90.95%，组合分布以肝、脾同病为主，占54.01%，充分说明了本病病位虽在肝，但与脾密切相关。正如《素问.玉机真脏轮》曰“五脏受气于其所生，传之与于其所胜，气舍于其所生……肝受气于心，传之于脾”，《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《脾胃病论》亦云“内伤脾胃，百病由生”，提示肝郁脾虚是NAFLD的基本病机。肝主疏泄、脾主运化，脾脏运化功能的实现需依赖肝疏泄功能的正常发挥，若肝失疏泄，则木旺克土，脾失健运，或平素患者嗜食肥甘厚味之品太过，日久损伤脾胃，土壅木郁，或肾中精气不足，阴阳两虚，气化功能失常，肾水不能涵养肝木，不能温煦脾土，脾阳亏虚，都可导致中焦气机阻滞，水停湿聚，蕴久必然化热，生痰，最终致气滞血瘀，痰瘀阻塞肝络而成本病。由此可知，2个病位证素肝、脾，肝失疏泄致气滞，脾胃损伤致脾气虚，肝郁脾虚导致的病理产物湿、痰、热是NAFLD常见证素，而湿、痰、热是NAFLD发生发展的重要因素。

本研究基于NAFLD文献资料对证素进行简单提取，探讨了NAFLD证候分型及证素分布规律，但受纳入文献数量以及质量所限，研究结果具有一定的局限性。因此，为了获取更符合临床实际的NAFLD证素分布规律，应进一步开展大样本、多中心临床流行病学调查或横断面研究，以不同地区、不同医院或社区的NAFLD患者为研究对象，全面、完整地收集临床相关资料，深入研究NAFLD证候要素分布规律，为NAFLD症候诊断的客观化、规范化和科学化提供依据，进一步提高辨证治疗水平。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：高改娅、李莎、薛敬东负责提出研究选题及研究方案的设计；高改娅、白艳艳、惠友谊负责研究过程的实施及数据的收集整理；高改娅负责数据的分析、论文框架的设计、文章的撰写；薛敬东负责论文的修改及最终定稿。