以颈椎压迫症状为首发表现的肝细胞癌伴椎管转移1例报告

魏 伏，王 健，贺彩妮，赵蕴玉，李锋涛，纪泛扑

1 西安交通大学第二附属医院 a.感染科，b.骨科，西安 710004； 2 西安市第四医院 重症医学科，西安 710004；3 空军军医大学附属唐都医院 普外科，西安 710038

我国每年死于肝细胞癌(HCC)患者约38.3万人，占全球肝癌死亡人数51%[1]，死亡率居于我国癌症死因第2位，仅次于肺癌[2]。肝癌最常见的转移部位为肝内转移、肺、局部淋巴结、骨骼及肾上腺[3]，罕见有椎管转移。现报道1例以脊髓压迫症状为首发表现的HCC伴椎管转移患者。

1 病例资料

患者男性，64岁，因“发现丙型肝炎抗体阳性12年，左侧颈肩部疼痛进行性加重10 d”于2018年9月3日入住西安交通大学第二附属医院感染科。12年前因慢性丙型肝炎接受普通干扰素5 MU +利巴韦林抗病毒治疗9个月后获得持续病毒学应答，随后未再定期复查。入院前2个月无诱因出现食纳差，伴乏力，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，未重视；10 d前因左侧颈肩部疼痛伴左上肢无力、麻木抽搐于外院诊断为“颈椎病”，外院住院期间行腹部B超示：肝内占位病变，不排除肿瘤，转入本院进一步治疗。既往高血压病史10年；1年前曾行胆囊切除术；20年前输血史，无肝病家族史。入院查体：生命体征平稳，精神可，慢性肝病面容，皮肤黏膜无黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣；左上肢肌肉萎缩，上举困难，肌力Ⅲ级，肌张力正常。心肺查体未见明显异常。腹部查体：右上腹膨隆，压痛，腹壁静脉显露，肝脏肋缘下8 cm，质硬，表面欠光滑，触痛，上界位于右锁骨中线第4肋间，脾脏肋下未触及。入院检查肝功能：TBil 42.4 μmol/L, ALT/AST 252/118 U/L, ALP 216 U/L, GGT 359 U/L；HCV RNA<100 IU/ml，乙型肝炎标志物阴性，甲、戊型肝炎抗体阴性；肿瘤标志物：AFP 21.04 ng/L，CA125 136 U/ml，CA19-9 48 U/ml。腹部CT示：肝内多发异常密度影，考虑HCC伴肝内转移可能(图1a)。胸部CT未见明显异常。初步诊断：(1)HCC(巨块型)；(2)慢性病毒性肝炎(丙型)；(3)高血压2级(高危)。入院后进一步行颈椎MRI，结果提示：(1)C5椎体及附件、C6椎体形态及信号异常，考虑椎管转移瘤伴有骨质破坏；(2)颈椎退行性改变(图1b)。进一步骨扫描成像：C5/6椎体及附件未见明显异常。骨科会诊后考虑患者左侧颈肩部疼痛剧烈，与肿瘤压迫脊髓有关，肿瘤进一步发展可引起高位截瘫，评估患者生存期>3个月，于2018年9月16日行椎管减压姑息性手术治疗。术后病理结果示：椎管转移性HCC(图2)。术后患者颈肩部疼痛及神经压迫症状明显缓解，患者及家属拒绝针对HCC进一步行经肝动脉化疗栓塞(TACE)或放射治疗。出院后6个月患者死于肝癌相关肝衰竭。

注：a，肝脏CT示肝内巨块型异常密度影，直径约135.66 mm；b，颈椎MRI示C5、C6椎体形态及信号异常，并向椎管突出。

2 讨论

我国是病毒性肝炎的高流行地区，HBV、HCV感染总人数均位居世界第1位，HBV、HCV感染是我国原发性肝癌的主要原因[2,4-5]。目前仅有1例个案报道肝癌患者先后转移至肺、脑、腰椎[6]。尚未见以脊髓压迫为首发症状的HCC单纯椎管转移病例。

Okamoto等[7]研究报道椎体转移瘤引起的脊髓压迫症状，神经压迫症状进行性加重，高达85%患者发生截瘫，65%出现局部疼痛(背痛、腰痛及足部疼痛)，65%患者出现肢体麻木或感觉丧失，75%患者出现大小便失禁。本例患者以左侧颈肩部疼痛为首要表现就诊，外院按颈椎病治疗，效果不佳，随后2周左上肢无力、麻木症状进行性加重，考虑与转移瘤快速进展压迫脊髓和神经有关。

研究[8]报道对于HCC发生脊柱及椎管转移时，可考虑行手术治疗缓解压迫，以减少患者发生截瘫风险，改善预后，提高生活质量。本病例患者预期寿命>3个月，故积极给予椎管减压姑息性手术治疗，术后患者颈肩部疼痛及肢体无力、麻木症状明显缓解，建议其进行TACE联合索拉非尼治疗原发病，但患者及家属拒绝，最终存活6个月后死于肝衰竭，并未发生截瘫。

虽然抗病毒治疗清除HCV可明显降低HCC发生风险[9-11]，但HCC的风险仍然存在，甚至在病毒清除前仅有轻度纤维化的患者。本例患者HCV抗病毒治疗前仅有轻度纤维化，经干扰素为基础方案抗病毒治疗并获得持续病毒学应答后未定期监测，诊断时已处于HCC晚期并出现肝外转移。上述结果再次强调了治疗前尚未进展为肝硬化的患者，在病毒清除后仍存在HCC风险，需要定期监测。

综上所述，慢性丙型肝炎患者即便病毒清除后仍有HCC风险，因此定期随访并进行肿瘤筛查至关重要。肝癌晚期可以以转移病灶相关的症状为首发表现，对于椎管转移瘤患者，如果评估患者预期存活时间较长，可采取姑息性治疗以缓解脊髓压迫症状，降低发生截瘫风险。

作者贡献声明：魏伏负责实施研究，收集、分析、解释数据, 起草文章；王健负责实施研究，分析、解释数据；贺彩妮负责实施研究，分析、解释数据；赵蕴玉负责实施研究，采集数据；李锋涛负责实施研究，外科手术，收集、分析、解释数据，指导文章撰写；纪泛扑负责酝酿、设计、实施研究，采集数据，分析、解释数据，修改文章。