肝动脉起源于肠系膜上动脉的改良 Appleby 手术1例报告

Allamyradov Aly，杜 岩，刘同泰，王小东，姚 凯

1 扬州大学，江苏 扬州 225000; 2 大连医科大学，辽宁 大连 111600; 3 苏北人民医院 胆胰外科，江苏 扬州 225000

1 病例资料

患者女性，60岁，因“体检发现胰腺占位3 d”于2018年6月18日入本院。入院后查肿瘤指标：CA19-9 403.90 U/ml；增强CT提示：胰腺尾部萎缩，体部见结节影，大小约19 mm×28 mm，考虑胰腺癌，侵犯腹腔干(celiac axis，CA)、脾动脉可能(图1)。

注：a,腹腔干动脉左侧低密度肿块；b,腹腔干动脉的下缘低密度肿块；c,肠系膜上动脉根部有低密度影。

患者于 2018年11月行手术治疗，取上腹部正中切口，术中见盆腔无包块，肝脏质软，无结节，胆囊稍充血水肿，未见明显异常，胆总管最大直径约0.5 cm。脾脏约13 cm×7 cm大小，胰腺体尾部肿瘤，约3 cm×4 cm大小，质地硬，无明显包膜，与周围血管黏连。术中诊断：胰体尾肿瘤。继续松解脾结肠韧带和肝结肠韧带，胰腺颈部找到肠系膜上静脉，分离胰腺上方，肝总动脉(common hepatic artery，CHA)下后方找到门静脉，沿肠系膜上静脉前方向上分离，打通胰颈部隧道，EC-60蓝色钉仓切断胰腺颈部，4-0pron连续缝合胰腺断面，向左侧提起胰腺体尾部，远端切除，近端5-0pron连续缝合血管断面。继续游离胰腺见肿瘤侵犯CA、CHA、脾动脉，决定联合CA切除。血管夹夹闭CHA证实肝脏血供良好，EC-60白色钉仓切除CHA、CA根部，断端无渗血，切断胃左动静脉，残端结扎配合缝扎。游离胰腺体尾部，一并切除脾脏动脉、静脉。钝性分离脾脏周围韧带，托出脾脏。 复查术野无明显渗血，留置脾窝皮管引流一根后，胰腺断端引流管一根。清点纱布器械无误后，PDS-Ⅱ缝合腹膜白线，1号线缝合皮肤。

手术时长6 h，术中出血1300 ml，术中输血1900 ml，术后患者生命体征平稳。病理提示: (胰体尾)浸润型腺癌Ⅱ-Ⅲ级，手术切缘阴性。术后 1 周，患者无明显腹胀、腰背痛症状。术后2 周，腹部CT血管造影检查示:胰腺病变术后，CA及分支血管未见明确显示，CHA起源肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)(图2)。术后无胰漏、肝缺血性以及胃缺血性并发症，未行二次手术，术后肝功能指标如表1所示。术后21 d，患者出院。随访9个月，患者仍存活，术后复查未见癌复发或转移。

注：a,腹腔干已切除；b,肝总动脉起源于SMA。

表1 术后肝功能指标

2 讨论

在胚胎发育的早期，背主动脉发出四条腹腔内脏原始动脉，通过腹侧纵向吻合血管相连。在胚胎发育过程中，腹腔内脏原始动脉汇合成CA、SMA和肠系膜下动脉对应的三条动脉，此时CA和SMA之间的、SMA和肠系膜下动脉之间的纵向吻合血管消失。吻合血管的持续存在或者异常退化是导致腹腔干变异的胚胎学基础。在经典解剖学中，CA分为三支：胃左动脉、CHA、脾动脉，CHA分成胃十二指肠和肝固有动脉，肝固有动脉分为肝左和肝右动脉。在本例报道中，患者的CA由胃左、脾动脉组成，称为胃脾干，CHA由SMA发出。

Adachi[1]将CA的解剖变异分为6种形态学类型，分别是经典CA、肝脾干、肝脾肠系膜干、腹腔肠系膜干、胃脾干(门静脉前型)、胃脾干(门静脉后型)。根据Adachi的分型，本报道属于Ⅵ型，胃左和脾动脉有一个共同的主干(胃脾干)，SMA发出门静脉后方的CHA。 Chen等[2]报道了974具尸体的CA变异，其中有18例(1.8%)为Adachi Ⅵ型。Hiatt等[3]则将肝动脉的变异分为5种类型:经典的肝动脉、左肝副动脉、右肝副动脉、双侧副动脉、CHA起源于SMA。据Hiatt的分型，本报道肝动脉变异属于Ⅴ型。Ugurel等[4]报告了100例CT血管造影的患者，其中有2例(2%)属于Hiatt Ⅴ型。Zagyapan等[5]报告了152例患者的肝动脉变异，其中有10例(6.6%)属于Hiatt Ⅴ型。

自20世纪70年代出现了联合腹腔干切除的胃癌根治术后，保留胃的联合腹腔干切除的胰体尾肿瘤根治术就开始应用，又称改良 Appleby手术。对于CA侵犯的胰体尾癌患者，改良 Appleby术式能提高R0切除的可能，有效延长患者生存期[6]。Nakamura等[7]报告了80例接受改良 Appleby的患者，R0切除率92.5%，1、2、5年总生存率分别为81.1%、56.9%、32.7%，中位生存时间为30.9个月。但改良Appleby术后肝缺血性并发症以及其所导致的死亡是目前面临一个问题，Nakamura等[7]报告了80例患者中，术后发生肝脓肿3例，缺血性肝坏死5例。Klompmaker等[8]报道了一项多中心参与的改良 Appleby手术疗效评估，接受手术的191例患者中，41例术后出现了肝缺血性并发症，其中2例因肝脏缺血而死亡。

对于本例CHA起源于SMA的胰体尾患者来说，行改良Appleby手术更具优势。一方面患者因为CA变异使CHA得以保留，术后肝脏血供由变异的CHA提供，较常规的手术患者有了更大的保证，术后缺血性并发症的可能性也相对较小。对患者的术后肝功能指标进行了连续性监测，未显示有肝脏缺血性病变。另一方面因为变异后的CA只有胃左、脾动脉两个分支，所以肿瘤侵犯CA根部及远处转移的可能性较常规患者小，手术达到R0切除的概率大，患者因此可能获得更长的生存期。该患者术后9个月，未发现肿瘤复发或转移。对于不存在血管变异的患者而言，改良Appleby术后的肝脏血供主要基于胃十二指肠动脉的侧支循环。在这种情况下，术后发生肝缺血性疾病的风险较高，进而可能导致围手术期病死率的增加。有学者[9]提出，在改良Appleby术中评估肝脏侧支循环，夹闭CA后CHA的平均动脉压降低>25%，建议行CHA的血管重建。在肝固有动脉能够保留情况下，可以通过直接吻合或血管移植物的方法重建血管，补充改良Appleby术后肝脏的灌注从而提高胰腺肿瘤患者的生存率。除此之外，术前CHA栓塞术通过扩大侧支通路也可以改善术后的肝脏灌注情况。

2019年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[10]提示：如果肿瘤包绕CA>180°，但主动脉、SMA、胃十二指肠完整无受累，可行改良Appleby手术切除。若在NCCN指征的基础上发现CHA起源于SMA，可大胆行改良Appleby根除病灶，缓解患者症状，延长患者生存期。所以，建议对于CA有侵犯的胰体尾癌切除术前，常规行腹腔CT-3D或MRI-3D，以明确CA及其分支的变异情况，进而规避手术风险，评估手术预后。

作者贡献声明：Allamyradov Aly、杜岩负责资料分析，撰写论文；刘同泰、王小东、姚凯参与收集数据，修改论文。