运用证素理论探讨从心小肠藏象系统论治腹泻型肠易激综合征必要性的临床研究*

邱健，李连勇，叶凡，许赋瑜

福建中医药大学附属福鼎医院 福建福鼎 355200

肠易激综合征 （irritable bowel syndrome，IBS） 是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在[1]，而腹泻型肠易激综合征（IBS-D）在IBS中最为常见，约占IBS的40.83%[2]，因其易复发，病程长，难治愈，给患者的身心健康造成了严重的伤害[3]，IBS-D属于中医学“腹痛、泄泻、肠郁”等范畴[4]，目前多数医家崇尚根据IBS-D的主要病机立法设立专方加减治疗，其多从肝脾肾入手论治IBS-D，着重于调节肝脾、补益脾肾[5-8]，少数学者从心论治IBS-D[9]。我们通过临床观察、查阅资料及临床实践，得出结论：IBS-D的一大发病关键在于心小肠藏象系统功能失常，病机为心阳不足，小肠失于温煦，泌别清浊失司[10]，本课题旨在运用证素理论探讨IBS-D主要病位小肠与心的相关性，以及病位心与病性证素的相关性，为我们课题组总结的从心小肠藏象系统论治IBS-D这一治疗思路提供直观可靠的理论依据，为中医临床治疗IBS-D提供一种必要的、可行的、有效的治疗思路。

资料与方法

1 研究对象及病例来源

研究对象来源于2019年1月至2020年12月就诊于我院门诊及住院的IBS-D患者。

2 西医诊断标准

参照国际罗马IV标准[1]：IBS典型的临床表现为反复发作的腹痛，最近3 个月内每周至少发作1d，伴有以下2 项或2 项以上: ①与排便有关； ②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有粪便性状（外观） 改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月持续存在。

其中IBS-D又需符合以下诊断标准：Bristol 6-7型（稀便或水样便）的排便至少为25%，且Bristol 1-2型（硬便或块状便）的排便要<25%。

3 证素辨证标准

根据国家药品管理局主持编写的《中药新药临床研究指导原则》[11]将相关临床症状及体征分为轻（症状轻微，未意识到症状存在）、中（意识到症状存在，但正常活动未受到影响）、重（症状存在，正常活动受影响）3级。证素诊断依据朱文锋教授编写的《证素辨证学》[12]中的标准：各症状、体征对于各对应辨证要素均制定了计量诊断权值，如 “五心烦热”对阴虚、阳虚、津亏的诊断权值分别为43、-15、10，症状以中等程度为准，症状若重，则将诊断权值乘1.5；症状若轻，则将诊断权值乘0.7，对各诊断权值相加即可得出某一证素的证素积分，目前将证候按轻、中、重录入证素系统软件既可得出病位、病性证素的积分，可分为以下四种情况：①基本无病理变化：积分<70，为0级；②轻度证素病变：70≤积分<100，为1级；③中度证素病变：100≤积分<150，为2级；④重度证素病变：积分≥150，为3级。若出现了兼夹证素则分别计入不同的证素，例如既有湿又有热则分别计入湿的证素和热的证素，故只有当某一证素积分≥70时，才能说明该患者存在这一证素病理变化。

4 纳入、排除标准

4.1 纳入标准 ①18周岁以上，65周岁以下；②按照罗马IV标准诊断为IBS-D的患者。

4.2 排除标准 ①不符合肠易激综合征西医诊断标准者；②非IBS-D患者；③患有其他消化系统器质性病变的患者；④病程不足半年者。

5 调查内容

一般情况包括患者的姓名、性别、年龄、病程等，中医证素调查表参考朱文峰《证素辨证学》及国家食品药品监督管理局组织编写的的《中药新药临床研究指导原则》制定规范统一的四诊信息采集表。

6 研究方法

对符合IBS-D诊断标准的120例患者采取横断面调查方法，中医研究人员经过专业培训，通过中医四诊方法采集四诊信息，部分内容由调查员体检所得，并做好记录，最终完成四诊采集表的填写，最后将中医四诊信息录入证素分析软件得出病位及病性证素积分，提取主要病位小肠证素组，运用SPSS软件进行双变量相关分析以探讨病位小肠与心等其他病位证素的相关性，若病位证素小肠与心两者具有相关性，则从小肠证素组中提取出心证素组，再运用SPSS软件进行双变量相关分析以探讨病位心与病性证素的相关性。

7 数据统计

将数据录入SPSS19.0统计软件，并建立数据库，计量资料按均数±标准差（±s）表示，计数资料按频数或百分比表示，若两因素符合正态分布，相关性分析则用 Pearson 相关，若两因素不符合正态分布，相关分析则用Spearman相关。相关系数r在-1到1之间，r>0则为正相关，r<0则为负相关，r的绝对值越大说明两个变量存在越密切的相关性，r的绝对值为1时则说明完全相关，r的绝对值为0时则说明完全不相关，称为零相关。在检验分析的过程中，变量P<0.05说明有统计学意义。

结 果

1 IBS-D的病位证素分布情况

见表1纳入积分≥70的证素进行统计分析，120例IBS-D患者的病位证素（频数分布比例>10%）的频数从高到低依次为：小肠>脾>肝>心>大肠>胆>肾>胃>心神。

表1 IBS-D的病位证素分布表（120例）

2 IBS-D的病性证素分布情况

见表2。纳入积分≥70的证素进行统计分析，120例IBS-D患者的病性证素（频数分布比例>10%）的频数从高到低依次为：阳虚>气虚>湿>气滞>痰>寒>血虚>血瘀>阴虚>热。

表2 IBS-D的病性证素分布表（120例）

3 IBS-D的小肠病位证素与其他病位证素的相关性

见表3。从120例IBS-D患者中提取主要病位小肠证素组（小肠证素积分≥70的112例），小肠病位证素与心等其他病位证素的相关系数从高到低的顺序为:脾>肝>大肠>心，说明小肠和脾、肝、大肠、心存在明显的相关性（P<0.05），和胃、胆、肾、心神则不存在相关性（P>0.05）。

表3 IBS-D的小肠病位证素与其他病位证素的相关分析（112例）

4 IBS-D的心病位证素与病性证素的相关性

见表4。从112例小肠证素组IBS-D患者中提取病位心证素组（心证素积分≥70的90例），心病位证素与病性证素的相关系数从高到低的顺序为:阳虚>痰>湿>气虚>气滞，说明心和阳虚、痰、湿、气虚、气滞存在明显的相关性（P<0.05），和血瘀、阴虚、血虚、寒、热则不存在相关性（P>0.05）。

表4 IBS-D的心病位证素与病性证素的相关分析（90例）

讨 论

中药治疗IBS-D现状为辨证分型论治IBS-D差别较大[13]，标准不一，患者临床证候表现复杂，往往不能以一个单纯的证型概括，故多数医家崇尚根据IBS-D的主要病机立法设立专方加减治疗[14]，更加符合临床诊治的实际需要，也更加简便、效验，且无明显不良反应，是目前临床论治IBS-D的主要趋势，专方论治IBS-D的关键在于对此病病变本质的认识，而证素辨证理论是朱文锋名老中医在中医理论基础的指导下，根据疾病证候特点进行科学量化，运用积分的方式，从而得出疾病的病位、病性证素积分，为探求疾病病变本质提供了客观的数据证据，是科学的研究方法，并创立了证素系统软件[12]。本课题运用证素理论探讨IBS-D的病变本质，结果显示：120例IBS-D患者的病位证素所出现的频数从高到低的顺序为：小肠>脾>肝>心>大肠>胆>肾>胃>心神；病性证素所出现的频数从高到低的顺序为：阳虚>气虚>湿>气滞>痰>寒>血虚>血瘀>阴虚>热；从120例IBS-D患者中提取主要病位小肠证素组（112例），小肠病位证素与心等其他病位证素的相关系数从高到低的顺序为:脾>肝>大肠>心，说明小肠和脾、肝、大肠、心存在明显的相关性（P<0.05），和胃、胆、肾、心神则不存在相关性（P>0.05）；从112例小肠证素组IBS-D患者中提取病位心证素组（90例），心病位证素与病性证素的相关系数从高到低的顺序为:阳虚>痰>湿>气虚>气滞，说明心和阳虚、痰、湿、气虚、气滞存在明显的相关性（P<0.05），和血瘀、阴虚、血虚、寒、热则不存在相关性（P>0.05）。因此可知IBS-D的病变本位在小肠，与脾、肝、大肠、心密切相关，心与小肠互为脏腑，构成了心小肠藏象系统，而心在IBS-D中的主要病机为心阳不足，心阳不足，必然存在心气虚，并可兼见痰、湿、气滞等标实，从而证实了IBS-D的发病关键在于心小肠藏象系统功能紊乱，病机为心阳不足，小肠失于温煦，泌别清浊失司，并与脾、肝、大肠等脏腑密切相关，临床属虚实夹杂病证，多见虚多实少，寒多热少，标实可兼见痰、湿、气滞、湿热、食滞、寒凝、血瘀等，而主体病证在心小肠藏象系统，说明了从心小肠藏象系统论治IBS-D是有必要的，可行的，有效的，并提供了直观可靠的理论依据。

小肠经脉络心，交膀胱经而挟脊络脑[15]，两者一脏一腑互为表里，同属心小肠太阳藏象系统，心又称“火脏[16]”，心阳下可温煦小肠，小肠受盛化物，泌别清浊，则人体饮食消化、吸收及正常水液代谢得以维持，正如《本草述钩元·谷部》中所言:“夫心为火主，气者火之灵也，而小肠与之合。心不司气化，而小肠为心司气化之权，又心生血，而小肠即为血化之府。” 若心阳不足，不能向下温煦小肠，小肠化物失职，泌别清浊失司，清阳不升反降，则生泄泻，正如《脉经·卷二》曰:“左手寸口人迎之前脉阴阳俱虚者，手少阴与太阳经俱虚也，病苦洞泄，四肢寒，肠澼。”IBS-D主要病位在小肠，心小肠同属太阳藏象系统，故临床上往往可出现心阳不足证候，如心悸易惊、胸闷、健忘、畏冷、四肢不温、疲乏无力，舌淡胖或暗紫等。古代医案亦有不少从“心与小肠相表里”的角度论治泄泻的案例，比如《名医类案》中所载:“有人久患泄泻，以暖药补脾，及分利小水，百法治之，不愈。医诊之，心脉独弱，以益心气药、补脾药服之，遂愈。”因此我们课题组崇尚从心小肠藏象系统论治IBS-D，主治以调畅心阳，厚肠补土，合以健脾、柔肝[17]、固肾[18]之法，佐以化痰、祛湿[19]、理气通腑、清热等治标之法，自拟桂枝荔芝汤治疗IBS-D获得了显著的临床疗效[20]。