分指训练球替代约束在ICU 术后清醒患者中的应用

郭孙升，沈卫红，乔田田，薛 桐

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

谵妄又称急性脑综合征，是一种暂时性的注意力和意识紊乱，常常会伴有认知功能的改变［1］。谵妄的症状包括定向障碍、幻觉、妄想、精神错乱和嗜睡［2］。有研究表明，ICU 中有超过80%的成年患者会受到谵妄的影响，且谵妄会导致患者治疗和住院时间的延长，甚至会增加患者的死亡率［3-4］。ICU 患者往往病情危重，尤其是外科术后患者会留置较多的导管，ICU 医护人员通常会预见性地给予其身体约束来预防非计划性拔管、跌倒、坠床这些不良事件的发生［5-6］。也有研究证实，医护人员给予患者身体约束的首要原因是为了防止患者拔出气管插管和各类引流管［7］。然而，身体约束的安全性、有效性及伦理问题存在很多争议［8-9］。已有文献证明，过度的使用约束带进行身体约束会导致患者谵妄发生率的增高［10］。分指训练球是一种训练手指分开和伸展、保持手指处于正确位置的康复锻炼用具，目前临床主要用于手掌功能障碍患者的功能锻炼。本研究将分指训练球作为约束替代工具用于ICU 术后清醒患者中，期望通过减少此类患者的过度身体约束，从而达到降低患者获得性谵妄的发生率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2017 年12 月—2018 年12 月入住复旦大学附属金山医院ICU 的外科术后患者60 例为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；外科术后；神智清醒；术后留置气管插管或外科引流管； 双上肢腕部皮肤完整且无侵入性导管； 自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：上肢存在功能障碍或感觉异常；研究期间神智由清醒转为模糊或昏迷，并在24 h 内无法转为清醒。采用随机数字表法将研究对象分为观察组 （n=30）、对照组（n=30）。观察组患者男 18 例、女 12 例，平均年龄（54.76±13.69）岁，麻醉方式为全麻，麻醉时间（289.60±55.14） min，手术时间（229.60±65.04） min；对照组患者男 20 例、女 10 例，平均年龄（55.63±15.19）岁，麻醉方式为全麻，麻醉时间（277.49±63.62） min,手术时间（226.49±67.42） min。两组患者性别、年龄、麻醉时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用杨晶等［11］设计的ICU 身体约束评估量表评估患者约束程度，量表包括患者的意识、肌力分级和导管危险分级3 个指标，总分为3～18 分；根据评估分值将约束程度分为4 个等级：完全性约束（≥17 分）、预防性约束（12～16 分）、间断性预防约束（9～11 分）、无约束（≤8 分）。遵医嘱给予评估分值≥12 分的对照组患者使用常规约束带进行双上肢腕部的约束，并实施ICU 约束常规护理。ICU 约束常规护理：责任护士每2 小时解除患者约束1 次，解除后活动患者肢体，若患者处于烦躁状态，则轮流松放患者肢体，松放期间由专人看护； 责任护士至少每2 小时评估1 次患者是否出现相关并发症，如有无约束导致的损伤、关节活动度、循环功能、肌力情况、心理状况和舒适度；每8 小时给予约束患者肌力分级、镇静评分、意识模糊评估量表和ICU 身体约束量表的评估，若期间患者发生神志变化或由医师调节镇静镇痛药物和剂量后，则再次进行相关评估；如果患者发生约束不良反应、相关并发症或具备解除约束的指征时，及时请示主治医师给予解除约束或给予镇静治疗； 每日落实患者的心理护理，解释约束的必要性和目前身上各留置导管的重要性。研究观察期间，对照组30 例患者均因没有达到解除约束的指征而解除约束。

1.2.2 观察组观察组患者使用分指训练球 （深圳市欧博医疗器材有限公司，WH-35）替代常规约束带进行替代约束。分指训练球主要由纯棉布料和康复训练球2 部分组成。球体和棉布材料可拆卸分离，纯棉布料吸汗透气、柔软舒适，便于清洗和消毒。纯棉布料主要缠绕固定于患者的五指及腕部，康复训练球置于手掌心下方。穿戴分指训练球后，患者手指和手掌部置于训练球上呈半握功能位，手部可呈放松状态。由经过培训的护士指导患者缓慢捏放训练球进行功能锻炼，每次5～15 min，指导并督促患者每日早晚各锻炼1 次。观察组使用分指训练球的护理与对照组ICU 常规约束护理一致。

1.2.3 评价指标①Richmond 躁动-镇静评分：采用Sessler 等［12］提 出 的 Richmond 躁 动-镇 静 评 分 （Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）进行镇静评估；该评分量表共分为10 个镇静等级，其中-3 到0 级为轻度镇静水平，是临床上所期望的镇静水平；-4 到-5 级为过度镇静；1 到 4 级为镇静不足； 该评分量表的Cronbach’s α 系数为 0.96［12］。②意识模糊评估量表：采用由 Ely 等［13］制订的意识模糊评估表（The Confusion Assessment Method, CAM），用于重症监护室患者的谵妄诊断评估，该量表包括4 个诊断特征，通过观察患者的精神状态、回答问题、完成指令动作和RASS 评分来判断患者是否存在谵妄；其 Cronbach’s α 系数为 0.69［14］。③Lovett 肌力分级： 由美国哈佛大学矫形外科教授Lovett［15］提出的肌力分级方法，是目前国际上普遍应用的肌力分级方法；该方法分为0～5 级，共6 个等级，其中等级越高表明肌力状况越好。④约束相关的并发症：约束相关的并发症包括约束部位的皮肤破损、水肿和肌无力。由经过培训的护理人员于外科术后患者神智由麻醉未醒转为清醒后开始收集研究数据，分别收集患者的RASS 评分、Lovett 肌力分级、谵妄的发生率和约束相关并发症的发生率，护理人员每8 小时评估1 次，共收集患者 1 周的数据，RASS 评分、Lovett 肌力分级取患者1 周的平均值进行比较，谵妄、约束并发症的发生率由发生谵妄、约束相关并发症的人数除以总人数计算得出。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。不服从正态分布的计量资料（RASS 评分）及等级有序资料，以中位数、四分位间距描述，组间比较采用秩和检验，计数资料（谵妄和约束相关并发症的发生）以频数、构成比描述，组间比较采用 χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RASS 评分和Lovett 肌力分级的比较研究1 周内，观察组患者RASS 评分与对照组比较无统计学差异（P>0.05），但Lovett 肌力分级高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者RASS 评分和Lovett 肌力分级的比较［M（P25, P75）］

2.2 两组患者谵妄和约束相关并发症的比较观察组患者的谵妄发生率、约束相关并发症发生率均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者谵妄和约束相关并发症的比较 ［n（%）］

3 讨论

3.1 采用分指训练球替代约束能提高ICU 术后清醒患者的肌力等级并稳定患者的神智状态由表1 可见，对照组和观察组的RASS 评分无统计学差异（P＞0.05）。分析原因：由于两组患者的神智大部分时间均为清醒状态，因此两组RASS 评分比较无统计学意义；但是两组RASS 评分的波动范围有很大区别，观察组RASS 评分的波动范围在-1.25～1.00，而对照组 RASS评分的波动范围在-4.00～3.00，可以认为观察组患者的神智变化情况比对照组更趋于平稳，不易发生变化。因此，使用分指训练球替代约束患者的神智状态更好地稳定在清醒状态，从而能够更好地配合治疗和护理。表1 结果显示，观察组患者肌力等级高于对照组患者（P＜0.05）。观察组患者通过分指训练球的固定能够使患者手指一直保持在有效的功能位置，同时可以通过功能锻炼增强上臂肌群收缩时的后负荷，增加锻炼效果，保持和提高手部的肌力［16-17］。而使用约束带的对照组患者虽然每2 小时也能够得到一段时间的松解和活动，但因为手部长期处于握拳或平放状态，没有有效的工具配合功能锻炼，因此肌力情况劣于观察组。

3.2 采用分指训练球替代约束能够降低ICU 术后清醒患者谵妄和约束相关并发症的发生率表2 可见，观察组患者的谵妄发生率低于对照组患者（P＜0.05）。ICU 环境十分封闭，患者没有家属陪伴，手术结束后清醒患者由于担心病情容易产生紧张和焦虑等情绪，所以这类患者极易出现ICU 获得性谵妄。而将分指训练球固定于患者的手掌部，给予患者抓握的物体，能够增加患者潜意识里的安全感，稳定患者情绪。分指训练球对比约束带不但能够一样起到限制患者抓握导管的效果，同时能够给予患者更多的活动空间，减轻了患者对约束的抗拒，增加了患者的舒适性，使患者能够更积极地配合治疗。此外，观察组患者约束相关并发症（约束部位皮肤破损、水肿和肌无力）的发生率低于对照组（P＜0.05）。其原因可能是分指训练球配合功能锻炼能够有效促进患者全身和局部血液运行，建立侧支循环，改善上肢的功能，从而减轻肢体的水肿。

4 小结

采用分指训练球替代约束能够有效稳定ICU 术后清醒患者的神智状态，提高患者肌力等级，降低患者谵妄和约束相关并发症的发生率。本研究仅纳入ICU 术后清醒患者且样本量较少，研究资料基线未对手术种类、术中术后并发症、围术期低血压等情况作比较，今后的研究可进一步完善基线资料比较、扩大研究样本量，以进一步证实研究干预的效果。