基于信息-动机-行为技巧模型的躯体化症状管理模式在抑郁症患者中的应用

2021-01-18曹新妹施丽燕

上海护理 2020年12期

李萍，万婷，曹新妹，施丽燕，钱霞

（1.上海市普陀区精神卫生中心，上海 200065；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030）

抑郁症是临床上常见的心理疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，主要表现为持久的情绪低落、兴趣丧失，严重者甚至会出现自杀行为，目前尚无有效的药物能够治疗抑郁症［1-2］。《2005～2017 年中国疾病负担研究报告》显示，2017 年因非致死性疾病导致寿命损失最多的疾病为颈部疼痛、抑郁症、其他原因听力损失、下背痛及脑血管疾病［3］。信息-动机-行为技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB模型）是目前应用较为广泛的行为改变理论模型［4］。IMB 模型从信息、动机和行为技巧3 个角度阐释了健康行为的形成和维持，旨在引导个体完成行为改变并自觉维持，目前已在戒烟、风险性性行为的群体及糖尿病等的疾病自我管理中应用，并显示出较好的干预效果［5-7］。本研究将 IMB 模型应用于抑郁症患者的护理干预中，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选择2019 年1—12 月在上海市普陀区精神卫生中心门诊就诊的抑郁症患者85 例为研究对象。入选标准：①符合国际疾病分类第10 版（ICD-10）的抑郁发作诊断标准，为首次发作或复发；②汉密尔顿抑郁量表评分＞17 分；③年龄18～65 岁；④患者健康问卷躯体症状群量表评分＞5 分；⑤知情同意，并自愿参与研究。排除标准：①有脑部器质性疾病史；②共患人格障碍、精神分裂症、精神发育迟滞或其他精神病性障碍； ③存在物质滥用史或伴有明确诊断的躯体疾病；④正在参与其他类型的干预研究。按照随机数字表法将研究对象分为观察组（n=42）、对照组（n=43）。观察组患者男性 15 例，女性 27 例；平均年龄（52.10±11.50）岁；文化程度为大学及以上 8 例，大专8 例，高中 12 例，初中及以下 14 例；未婚 3 例，已婚29 例，离异 7 例，丧偶 3 例；有子女 37 例，无子女 5 例；月收入＜2 000 元 4 例，月收入 2 000～5 000 元 23 例，月收入＞5 000 元15 例；无宗教信仰36 例，有宗教信仰 6 例；平均病程（39.60±25.42）月；服药依从性好33 例，依从性一般 9 例。对照组患者男性 17 例，女性26 例；平均年龄（48.56±14.14）岁；文化程度为大学及以上10 例，大专 8 例，高中 4 例，初中及以下 21 例；未婚 7 例，已婚 29 例，离异 4 例，丧偶 3 例；有子女35 例，无子女 8 例；月收入＜2 000 元 6 例，月收入2 000～5 000 元 22 例，月收入＞5 000 元 15 例；无宗教信仰 38 例，有宗教信仰 5 例；平均病程（33.56±28.29）月；服药依从性好30 例，依从性一般13 例。两组患者性别、年龄、婚姻、收入、宗教信仰、病程、服药依从性方面资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组门诊护士向对照组患者发放抑郁症康复处方和课题组编制的《抑郁障碍患者躯体化症状管理手册》，每月组织1 次（每次1 h）集中科普讲座，提供患者抑郁症相关疾病管理知识。

1.2.2 观察组观察组患者在对照组基础上，实施基于IMB 模型的躯体化症状管理模式干预，总干预时间为3 个月。干预措施由课题组1 名具有心理治疗师资质的精神科护士和1 名精神科医师完成，干预频次为每周1 次，每次 1 h，干预结束后随访3 个月。干预内容包括信息干预、动机干预和行为技巧干预3 部分。

1.2.2.1 信息干预信息干预主要通过2 个途径实现：患者自行阅读课题组编制的《抑郁障碍患者躯体化症状管理手册》；组建观察组患者微信群，由课题组成员将抑郁症疾病及躯体化症状管理知识、技能编辑成信息，信息形式主要为文字、图片、音频及视频等，每周推送1 次上述信息至微信群内供患者学习。信息干预内容主要包括以下6 个方面。①抑郁症疾病及躯体化症状的概念、病因、影响因素、表现形式及流行病学特征：使患者正确认识抑郁症及躯体化症状的普遍、真实存在性，并对自身所感知到的躯体化症状有清晰的认识。②情绪调节与躯体化症状管理：教会患者尝试运用认知行为疗法察觉自身自动思维及负性情绪，并尝试使用理性思维进行替代，使患者能够积极处理并调节不良情绪，进而缓解躯体化症状体验。③睡眠障碍、慢性疼痛与疲乏症状管理：告知患者疲乏、睡眠障碍、慢性疼痛既是抑郁症患者最常见的3 种躯体化症状，也是伴有慢性疾病患者较为常见的症状群；教会患者应对疲乏、睡眠障碍与慢性疼痛的方法。④药物管理：向患者介绍常用药物对躯体化症状的影响，引导患者正确认识和看待药物对躯体化症状管理的作用以及自身躯体化症状的原因，提高患者的服药依从性。⑤疾病状态自我评估及复发监测：指导患者通过0～10 级评分法或抗抑郁日记等方法，评估并记录自身情绪及症状表现，监测疾病转归、症状控制及复发情况。⑥家属参与：指导家属理解患者躯体化症状及内心痛苦体验，明确家属在患者疾病及症状管理中的重要作用，并指导家属通过有效沟通、积极帮助、体贴关怀等方式促进患者恢复。

1.2.2.2 动机干预动机干预通过团体心理治疗的形式进行，将观察组患者分为4 组，每组10～12 例患者。由课题组中1 名精神科医师、1 名精神科护士一起组织开展小组团体心理治疗，每周1 次，共8 次，每次1 h。每次团体心理治疗内容包括分级运动反馈、家庭作业处理、患者体验分享、目标设置、动机性访谈、信息干预及家庭作业布置等。实施过程中注意发挥小组成员的主观能动性，促进小组成员积极参与交流，重点关注和妥善处理患者行为改变过程中的矛盾情感，挖掘患者行为改变的内在动机，以提高患者躯体化症状管理的意愿及自我效能。

1.2.2.3 行为技巧干预行为技巧干预主要通过提供患者适宜的运动方案、监督患者坚持锻炼、定期反馈等形式，督促患者落实行为干预。根据患者躯体化症状严重程度及目前运动能力，为患者制订个性化的运动方案，指导患者按照运动方案进行锻炼，并每天通过微信打卡报告运动情况。护士每4 周评估1 次患者的运动能力，根据患者运动能力情况考虑增加、维持或减少运动量，并与患者一同协商运动方案。

1.2.3 观察指标研究者在干预前、干预后第3 个月末和干预后第6 个月末对患者进行躯体症状、焦虑、抑郁和社会功能情况的评估。①患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15 items,PHQ-15）［8］：该量表包括背痛、四肢或关节痛、头痛、晕厥、性生活疼痛或其他不适、胸痛、透不过气、头晕、失眠或其他睡眠问题、胃痛、恶心胀气或消化不良等15 个条目；每个条目按照无、有点、大量依次赋值0～2 分，得分越高表示躯体症状越严重；总得分0～4 分为无躯体症状，5～9 分为轻度躯体症状，10～14 分为中度躯体症状，≥15 分为重度躯体症状。②汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）［9］：该量表包含抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、工作和兴趣、性症状、胃肠道症状、体质量减轻、自知力等17 个条目；每个条目采用5 级评分法，0 分表示无、1 分表示轻度、2 分表示中度、3 分表示重度、4 分表示极重；总评分越高则说明抑郁情绪越严重，＞17 分为肯定有抑郁，8～17 分为可能存在抑郁，＜7 分为无抑郁。③汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）［9］：该量表包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、肌肉系统等14 个条目，采用5 级评分法，0 分表示无症状、1 分表示症状较轻、2 分表示中等、3 分表示症状重、4 分表示症状极重；总评分越高则表示焦虑情绪越严重，＞14 分为肯定有抑郁，7～14 分为可能存在抑郁，＜6 分为无抑郁。④社会功能缺陷筛查量表（Social Disability Screening Schedule,SDSS）［9］：该量表包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性共10 个项目，每项评分为0～2 分；得分越高则说明社会功能缺陷程度越重，总分0 分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻社会功能缺陷，1 分为确有社会功能缺陷，≥2 分为有严重的社会功能缺陷。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后躯体症状得分比较两组患者干预前躯体症状得分比较无统计学差异（P>0.05），观察组干预后躯体症状得分低于对照组（P<0.05），但观察组干预后3 个月和6 个月得分比较差异无统计学意义（t=-0.811，P=0.420），见表1。

表1 两组患者干预前后躯体症状得分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后3 个月干预后6 个月观察组对照组6.86±3.38 11.93±6.67 t 值 0.738 5.352 4.439 P 值 0.463 ＜0.001 ＜0.001 42 43 13.12±5.42 14.09±6.67 6.29±3.01 12.60±7.01

2.2 两组患者干预前后抑郁、焦虑得分的比较两组患者干预前抑郁、焦虑得分比较无统计学差异（P>0.05），干预后观察组抑郁、焦虑得分均低于对照组（P<0.05），但观察组干预后3 个月和6 个月抑郁得分比较差异无统计学意义（t=-0.730，P=0.468），观察组干预后3 个月和6 个月焦虑得分比较差异无统计学意义（t=-1.065，P=0.290），见表2、表3。

表2 两组患者干预前后抑郁得分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后3 个月干预后6 个月观察组对照组8.98±3.72 15.30±5.85 t 值 -0.619 7.219 5.931 P 值 0.538 ＜0.001 ＜0.001 42 43 21.69±5.21 21.02±4.73 8.45±2.78 16.51±6.76

表3 两组患者干预前后焦虑得分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后3 个月干预后6 个月观察组对照组8.07±4.21 14.70±7.19 t 值 1.240 6.080 5.196 P 值 0.218 ＜0.001 ＜0.001 42 43 17.26±9.57 19.63±7.97 7.21±3.07 16.07±9.03

2.3 两组患者干预前后社会功能缺陷得分的比较两组患者干预前社会功能缺陷得分比较无统计学差异（P>0.05），干预后观察组社会功能缺陷得分低于对照组（P<0.05），但观察组干预后3 个月和6 个月社会功能缺陷得分比较差异无统计学意义（t=-0.125，P=0.901），见表4。

表4 两组患者干预前后社会功能缺陷得分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后3 个月干预后6 个月观察组对照组9.93±6.78 15.33±9.80 t 值 1.003 2.713 2.958 P 值 0.319 ＜0.001 ＜0.001 42 43 14.31±7.62 16.19±9.50 9.74±7.15 14.79±9.84

3 讨论

3.1 基于IMB 模型的躯体化症状管理模式能有效改善抑郁症患者的躯体化症状研究结果发现，干预后3 个月和6 个月观察组患者的躯体症状得分较对照组均有降低（P＜0.05），说明基于IMB 模型的躯体化症状管理模式能有效减轻患者的躯体化症状。分析原因可能为临床上对抑郁症患者的诊疗通常侧重于抑郁症状的改善，对躯体化症状的认知和关注不够；常规的护理干预以提供健康教育资料和康复训练指导为主，抑郁症患者由于疾病本身等原因，学习新信息、改变固有行为模式等的内在动力不足，以致虽有信息支持和康复训练指导，但患者依从性不够。IMB 模型强调准确的信息、个人和社会动机以及行为技能是培养和维持健康行为的3 个核心因素［10］。而动机更是以上核心因素中的重点，因为当个体具备充分的信息和行为技巧时，还必须具有强大的动机才能完成行为的改变［11］。本研究聚焦于患者的躯体化症状，基于IMB 模型从信息、动机、行为3 方面对患者进行整体护理干预。在信息干预方面，由研究课题组自行编制的《抑郁症患者躯体化症状自我管理手册》图文并茂、内容较全面、通俗易懂、可操作性强，组建的微信群会不定期推送相关信息，这些都有益于促进患者对改善躯体化症状自我管理知识的掌握。在动机干预方面，通常躯体化症状会加重患者的不适体验，导致患者对治疗疾病信心不足，对症状管理缺乏动机；本研究通过对患者进行8 次的团体心理治疗，心理治疗师予以全程积极关注、肯定和正面引导，给患者提供良好的同伴支持，创造相互理解、支持、鼓励、携手前行的氛围，引导患者宣泄和释放负面情绪，使患者正性认知并不断强化和巩固行为，这些都有助于增强患者的遵医行为。在行为干预方面，通过制订个体化的运动方案和定期评估反馈，动态调整患者的分级运动方案，确保方案切实可行，同时结合团体心理治疗中的家庭作业反馈环节，及时了解患者信息干预、行为干预的执行情况，及时发现问题并作调整，保证患者行为干预的顺利推进。因此，本研究护理干预有效解决了以往对患者躯体化症状关注不够和执行改变内在动力不足的问题，切实改善了患者的躯体化症状。

3.2 基于IMB 模型的躯体化症状管理模式能有效减轻抑郁症患者的抑郁、焦虑症状表2、表3 结果显示，观察组患者干预后3 个月和6 个月时抑郁、焦虑得分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明该护理干预能有效缓解患者的抑郁、焦虑症状。已有研究表明，躯体化症状严重程度与患者的抑郁程度密切相关［12］。躯体化症状在抑郁症治疗过程中可以明显影响患者的治疗效果，阻碍患者的全面康复［13］。本研究基于IMB 模型对抑郁症患者躯体化症状的干预结果也再次证实躯体化症状对患者抑郁程度的影响。本研究从信息、动机、行为3 个方面给予患者干预，从信息层面给予患者改善躯体化症状所需的理论知识，从动机层面给予患者行为改变的动力和信心，从行为层面给予患者具体、详实、操作性强的分级运动，通过每周1 次的团体心理治疗和个性化的运动，给患者不仅提供了有效的情绪出口，还促进其新陈代谢，改善了患者的躯体化症状。基于IMB 模型的护理干预有效地促使了患者以往负性思维和不良行为应对方式的转变，建立并不断固化了患者正性思维和良性应对方式，进而减轻了患者的抑郁、焦虑程度。

3.3 基于IMB 模型的躯体化症状管理模式能有效提高抑郁症患者的社会功能表4 结果显示，干预后3 个月、6 个月观察组患者社会功能缺陷量表得分较对照组低（P＜0.05），表明基于IMB 模型的躯体化症状管理模式能有效地提高患者的社会功能。近年来，关注抑郁症患者的社会功能改善已成为精神科领域研究的热点［14-15］。本次基于IMB 模型的躯体化症状管理模式给予患者改善躯体化症状的信息、动机、行为3 方面的知识和技能，不仅使患者的躯体化症状和抑郁、焦虑得到改善，还有效提高了患者的社会功能。在动机干预阶段的团体心理治疗过程中，心理治疗师通过积极的关注，引导患者逐步学会用疾病的良性认知来纠正以往的错误认知，每次团体心理治疗中患者互相分享成功的经验和感受，可以得到治疗师的鼓励和同伴的肯定，这些不仅锻炼患者的社会交往能力、语言表达能力，还激发患者的潜能，使患者的自我效能感不断增强，提升了其面对挫折的能力，并让其学会把注意力转向外界，主动参与家庭以外的活动，从而其人际交往和社会功能得到了改善。

3.4 基于IMB 模型的躯体化症状管理模式的干预效果持续时间较长研究结果发现，观察组在干预后3个月和6 个月时的抑郁、焦虑、躯体化症状、社会功能缺陷得分方面比较均无统计学差异（P＞0.05），说明基于IMB 模型的躯体化症状管理模式可以缓解抑郁焦虑情绪、减少躯体化症状、提高社会功能的效果持续时间较长，并非随着干预的结束而终止。IMB 模型通过信息指导传递疾病及症状信息，促进患者意识到症状管理的重要意义及症状管理的可行性，间接提升患者症状管理的依从性；分级运动方案的制订，通过内部、外部多种途径为患者症状改善提供直接动力，为期3 个月的互动干预也间接促进了患者症状管理动机的维持。可见，以IMB 模型为理论依据的症状管理模式在抑郁症患者护理干预中具有较好的临床应用意义。