中药热奄包结合穴位按摩在强直性脊柱炎患者中的应用

施春香，张 云

（上海市光华中西医结合医院，上海 200052）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种好发于16～30 岁人群的慢性、进行性炎症性疾病，在我国的受累人口约为0.3%［1］。AS 主要侵犯脊柱中轴关节，且累及骶髂关节、外周髋、膝、踝等关节，并出现以异位骨形成、肌腱附着点炎为主要特征的病理表现［2-3］。脊柱强直和关节破坏是我国青壮年AS 患者致残的重要原因［4］，而脊柱中轴关节与外周关节的慢性疼痛，也严重影响了患者的生活质量［5］。目前AS 的病因与发病机制尚不明确，对早期AS 患者采取药物治疗可有效缓解AS 的病情进展。但由于患者年龄偏小，且早期症状不具有特殊性，往往因得不到足够关注而失去最佳治疗时间，待发展为中、重度后治疗较为困难。中医根据“大偻”“骨痹”“筋痹”之理论，认为 AS 为肝、脾、肾亏虚为本，提出活血化瘀、舒经活络、扶正祛邪、缓急止痛的治疗原则。其中，中药热敷与穴位按摩治疗尤具代表性。故本研究制订中药热奄包与穴位按摩相结合的干预策略，探讨其对AS 患者腰背疼痛的改善效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018 年1 月—2019 年1 月在上海市光华中西医结合医院住院的AS 患者60 例为研究对象。纳入标准：①年龄在18～65 岁；②符合2009 年国际脊柱关节病评价工作组发表的炎性背痛（inflammatory back pain，IBP）标准和中轴（spial arthritis，SpA)标准［6］，且病情处于活动期，视觉模拟尺评分法 （Visual Analogue Scale,VAS）6 分及以上； ③中医辨证为肾虚督寒证［7］。排除标准：①有严重心、肝、肾功能不全；②认知功能障碍；③妊娠与哺乳期妇女；④精神病史及严重关节畸形；⑤有皮肤过敏或当前有腰部皮肤破溃。本研究采用非同期对照，将符合纳入标准的患者按入院时间顺序进行分组，将2018 年1—6 月收治的30 例患者设为对照组，将 2018 年 7 月—2019 年 1 月收治的 30 例患者设为观察组。对照组患者中男性22 例、女性8 例，平均年龄（43.2.±6.7）岁，病程 4～96 个月，平均（45.2±2.6）个月；观察组患者中男性19 例、女性11 例，平均年龄（42.3±6.9）岁，病程 3～94 个月，平均（44.2±3.1）个月。两组患者性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知晓本研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组两组患者均给予消炎止痛药 （塞来昔布200 mg，每天2 次）治疗，并实施疾病常规护理：嘱患者睡硬板床，仰卧时可用低枕头（高度10 cm 左右），以保持腰、颈部、脊柱的生理弧度；指导患者正确服药；指导患者进行深呼吸运动和扩胸运动，由责任护士现场演示，逐个教会后患者自行进行锻炼。

1.2.2 观察组观察组在对照组治疗及护理的基础上实施中药热奄包外敷腰背部结合穴位按摩干预。操作均由取得上海市护理学会中医护理适任培训证书的专科护士执行，穴位定位与按摩操作方法参照刘明军主编的《针灸推拿与护理》执行。①中药热奄包。由科室中医师开具祛风湿、止痹痛、活血化瘀的外用中药：沙苑子30 g、制川草乌各24 g、大血藤30 g、荆芥24 g、防风30 g、鸡血藤 30 g、乳香 20 g、没药 20 g、透骨草 30 g、川断 30 g、红花 12 g、细辛 15 g、花椒 12 g、伸筋草 30 g、威灵仙30 g、乌梢蛇27 g、炙甘草75 g。将上述中药加工成碎粒后装入特制的布药袋中，予蒸锅加热，温度达到70°C 左右后取出，用一次性治疗巾包好。患者取俯卧位，护理人员将中药热奄包外敷于肾腧穴或大肠腧穴，每日2 次，每次20 min。中药热奄包可以连续用4 次，7 d 为 1 个疗程，中间间隔 2 d，共 2 个疗程。操作中注意观察患者的皮肤情况并询问患者感受，防止烫伤。②穴位按摩。在中药热奄包外敷30 min 后，嘱患者全身放松取仰卧位，操作者用大拇指指腹端按揉两下肢足三里穴2 min；再嘱患者改为侧卧位，按揉环跳穴2 min；然后嘱患者取俯卧位，用揉法、滚法（用手掌尺侧面的背部及掌指关节背侧突起处，在操作部位做来回翻掌、旋转）等手法放松患者腰部的肌肉；接着用一指禅法推肾俞、阿是穴、委中、腰夹脊等腧穴，主要循督脉和足太阳膀胱经腧穴；每个穴位按摩不得少于2 min，每次按摩时间不得少于30 min，每天2 次，以患者主诉有酸、胀、麻等感觉为宜，共干预14 d。操作过程中随时询问患者是否感到不适，以便及时调整手法和力度，注意保暖，做好记录。

1.2.3 结局指标

1.2.3.1 自觉症状与体征采用强直性脊柱炎常用的几项评估指标，分别于住院第1 天、干预结束后当天进行评估。①活动性指数 （Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI）：采用 BASDAI 评价晨起僵硬、身体疲乏、关节肿痛,总分 0～10 分，0 表示无，10 表示非常严重, 得分越高表明疾病活动度越高，病情越严重。②脊柱痛： 采用视觉模拟尺评分法进行评价，总分 0～10 分，0 表示无，10 表示非常严重。③夜间痛：采用视觉模拟尺评分法进行评价，总分0～10 分，0表示无，10 表示非常严重。④脊柱炎症： 取BASDAI中晨僵的2 个参数的平均值，总分0～10 分，得分越高表明病情越严重。⑤AS 患者躯体功能（Bath AS Function Index，BASFI）： 采用视觉模拟尺评分法进行评价，总分 0～10 分，0 表示无，10 表示非常严重。⑥骨骼和肌肉系统活动度（Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index，BASMI）： 采用视觉模拟尺评分法进行评价，总分 0～10 分，0 表示无，10 表示非常严重。

1.2.3.2 中医疗效判定参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》中的中医临床疗效判定标准进行评估。临床缓解： 中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%；显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%；有效：中医临床症状好转，证候积分减少≥20%；无效：中医临床症状无改善，甚或加重，证候积分减少不足20%。总有效率=（临床缓解+显效+有效）/总例数×100%。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，组间比较计量资料符合正态分布的采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后自觉症状与体征指标的比较干预后，观察组患者的自觉症状与体征指标优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者中医临床疗效评价比较干预后，观察组患者的中医临床疗效总有效率高于对照组（P<0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后自觉症状与体征指标的比较 （分，±s）

表1 两组患者治疗前后自觉症状与体征指标的比较 （分，±s）

项目 治疗前 治疗后观察组（n=30） 对照组（n=30） t 值 观察组（n=30） 对照组（n=30） t 值 P 值BASDAI 5.35±0.93 5.42±0.88 0.305 0.762 3.13±0.78 4.04±0.81 4.432 ＜0.001脊柱痛 5.27±0.86 5.19±0.84 0.361 0.717 3.08±0.83 4.12±0.79 5.066 ＜0.001夜间痛 6.85.±0.96 6.88±0.92 0.124 0.877 4.12±0.38 5.61±0.53 12.514 ＜0.001脊柱炎症 5.89±0.67 5.88±0.64 0.602 0.662 4.20±0.52 4.90±5.03 5.997 ＜0.001 BASFI 7.01±1.05 7.28±1.04 1.000 0.552 4.81±1.30 6.01±1.40 3.440 ＜0.001 BASMI 4.26±0.24 4.23±0.23 0.419 0.582 5.62±0.24 5.17±0.25 6.823 ＜0.001 P 值

表2 两组患者中医疗效评价比较

3 讨论

3.1 中药热奄包对AS 的作用机理强直性脊柱炎据其临床特点，当属于传统医学中“大偻”范畴。中医认为病因病机主要为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪乘虚侵入肾督、闭阻经络、化痰成瘀、胶结不解，脊、背、腰、胯失于荣养，日久终至骨损筋挛，脊柱僵曲，而瘀血阻络贯穿疾病的始终［8］。中医治疗当以温经通络、散寒止痛为目标，通过治疗达到舒筋通络、滑利关节之疗效。中药热奄包属于中医外治疗法，如运用合理，不仅和内治法一样可达到治病的目的，还可弥补内治法之不足。正如《理渝骈文》中指出：“可与内治并行，能补内治之不及”。中药药方通过热力产生相互协同作用，可降低患者痛觉神经的兴奋性，而起到缓解疼痛的作用。中医药治疗AS 表现出整体、多层次、多靶点的特点，且能缓解和对抗西药的不良反应［9］。

3.2 穴位按摩对AS 的作用机理穴位按摩是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，结合西医的解剖和病理，作用于体表特定部位的一种中医外治法，起到调节机体生理、病理状况的作用。本研究主要采用揉法和滚法的方式，刘玉峰等［10］认为中医的滚法和振法对患者体表施加周期性作用力，可使毛细血管周围组织压发生周期性变化，有利于血液的流通及组织之间的物质交换，达到活血化瘀的目的。通过对督脉和足太阳膀胱经腧穴的刺激，可达到通其经络、调其气血、振奋阳气目的，可使正气内守，外邪不宜入内。穴位按摩操作时要求深透，用力由弱渐强再由强而弱，勿用暴力点压。

3.3 中药热奄包结合穴位按摩能够改善AS 的症状由表1、表2 可见，不管从中医临床疗效判定上，还是在干预后患者自觉症状（包括BASADI、脊柱痛等）和躯体功能（骨骼肌肉活动度等）方面，中药热奄包结合穴位按摩均显示出比对照组更好的效果（P＜0.05），说明中药热奄包确能改善AS 患者的疼痛症状，且配合穴位按摩，可促进其疗效。本研究采用的中药热奄包外敷腰背部结合穴位按摩，通过中药热奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张，血液循环加速，又可通过热蒸气促使奄包内的中药渗透到患者病痛部位，利用其温热达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒的目的。中药热奄包内药物起效后，再通过穴位按摩的揉法、滚法等手法治疗，使药效充分发挥作用，改善局部微循环，减轻患者疼痛。在治疗过程中，护士应加强巡视，给予患者和家属做好指导，并建立中药热奄包和穴位按摩的治疗记录单，及时记录操作过程中的患者反馈及应用效果。

4 小结

中药热奄包结合穴位按摩可缓解强直性脊柱炎患者的腰背部疼痛，改善强直性脊柱炎患者的症状。但由于干预方案的复合性，需进一步开展研究验证单一干预的有效性。中药热奄包操作简便，充分体现了中医护理技术简、廉、便、效的特点，具有较强的推广性。但在开展穴位按摩的过程中，需要严格把关实施者的操作技能，强调正确的穴位定位和按摩手法，保证治疗的有效性与安全性。