动机性访谈对高血压患者干预效果的Meta 分析

杨秋霞，马玉霞，贺娅楠，王晨霞，韩 琳

（1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

原发性高血压（简称“高血压”）是全球最常见的慢性疾病之一［1］，也是我国重大公共卫生问题之一。我国18 岁以上人群高血压的患病率已超过30%［2］，且高血压人群呈现出“三高、三低”的现象，即发病率高、死亡率高、致残率高、知晓率低、控制率低、服药率低。2017 版美国高血压临床指南对高血压的诊断标准进行了调整［3］，新标准下我国高血压患病率增加了 26.8%［4］，这给社会和家庭带来了沉重的经济负担。目前，高血压主要依赖药物治疗，而药物治疗会带来较多的不良反应［5］，且我国高血压患者服药依从率仅为42.5%［6］。因此，越来越多的研究者开始关注高血压非药物治疗方式，如音乐疗法、八段锦、太极拳等［7］。动机性访谈（motivational interviewing，MI）作为一种改变行为动机的非药物治疗方式，因其便捷性、经济性而受到患者和家属的青睐，又因其扎实的理论基础得到国内外临床护理工作者和有关领域专家的广泛关注［8］。MI 是一种以咨询者为中心的指导性方法，旨在帮助和挖掘咨询者在行为改变过程中的矛盾心理［9-10］。近年来，研究显示MI 干预对高血压患者有积极的影响［11］，但是单项研究不足以说明问题。因此，本研究将有关MI 对高血压患者自我效能、服药依从性、血压及生活质量影响的相关文献进行系统评价，以期为高血压患者的护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊（VIP）以及万方数据库。检索时间为数据库建库至2019 年6 月，采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。英文检 索 式 为 （“motivational interviewing”OR“motivation interview”OR “counseling”OR “MI”）AND（“hypertension”OR“high blood pressure”）。中文检索式为（“动机式访谈”OR“动机式面谈”OR“动机性晤谈” OR “动机性访谈”）AND “高血压”。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：①动机性访谈对高血压患者影响的随机对照研究； ②研究对象的高血压诊断标准符合WHO 与国际高血压联盟共同制定的《高血压诊断分级标准》，即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；③干预组采用动机性访谈，对照组采用常规护理；④结局指标包括血压、自我效能、生活质量、服药依从性。排除标准：①数据不全的文献；②重复发表的文献；③原始研究中数据无法转换和应用的文献。

1.3 文献筛选和资料提取所有文献均导入EndNote软件，由2 名评价员独立按文献纳入与排除标准筛选文献并进行交叉核对；如有分歧，则通过讨论或征询专家意见决定。采用自制表格提取资料，包括：①作者、题目、发表年份、国家、研究时间及发表时间；②干预措施、干预时间、干预频次及干预实施者；③血压、自我效能、生活质量、服药依从性等结局指标数据。

1.4 文献质量评价由2 名经过方法学培训的研究者独立使用Cochrane 偏倚风险评价工具进行评价，如遇分歧与第三方专家协商解决。内容主要包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法的实施、不完整报告数据、选择性报告及其他偏倚。若全部符合上述标准，其结果发生偏倚的可能性较小，质量等级为A；部分符合，其结果发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不符合，其结果发生偏倚的可能性较大，质量等级为C。

1.5 资料分析方法采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。采用异质性检验分析结果间的异质性，若P≥0.1、I2＜50%时，认为不存在异质性或异质性较小，采用固定效应模型；若 P＜0.1、I2≥50%，则认为异质性大，根据可能出现异质性的因素进行亚组分析或敏感性分析，采用随机效应模型。连续性资料采用均数差（mean difference，MD） 为效应统计量，计数资料采用比值比（odds ratio，OR） 表示，所有效应量以 95%可信区间（confidence interval，CI）表示，以 P<0.05 为有统计学意义。文献数量≥10 时，采用漏斗图评价研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究初步检索共获得相关文献1 176 篇，采用EndNote 软件排除重复题录后剩余992 篇，通过对文题和摘要的初筛后排除文献915 篇，经逐篇阅读全文后，依据纳入、排除标准排除文献64 篇，最终纳入13 篇文献。

2.2 纳入文献的基本情况纳入的13 篇文献［11-23］为2008—2017 年刊出,纳入文献的语种为中文和英文，研究 分 别 来 自 中 国［11-13,16,21-23］、 美 国［15,18-20］、 爱 尔 兰［17］、丹麦［14］。所有纳入研究的观察组均采用 MI 干预，干预时间最短为1 个月，最长为18 个月，单次干预时间为20～40 min。纳入文献的基本情况，见表1。

2.3 纳入文献的质量评价纳入的13 篇文献［11-23］质量等级均为B，详见表2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 MI 对高血压患者收缩压的影响纳入文献中有10 篇文献［11,13-20,22］报道了MI 对高血压患者收缩压的影响。研究间存在异质性（I2≥50%，P<0.1），选用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，MI 组与对照组相比患者的收缩压下降2.56 mmHg，差异具有统计学意义［MD=-2.56，95% CI 为(-3.57，-1.55), P＜0.000 01］。由于纳入研究的干预时间不同，则根据干预时间做亚组分析，结果见图1。

表1 纳入文献的基本情况

2.4.1.1 干预 6 个月Hardcastle 等［18］研究同时报道了 6、18 个月的干预结果，故共有 5 篇文献［11,13,16,18,22］报道MI 对高血压患者6 个月收缩压的影响，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的收缩压下降3.84 mmHg，差异具有统计学意义［MD=-3.84，95% CI 为(-5.37，-2.30), P＜0.000 01］。

2.4.1.2 干预 12 个月Murphy 等［17］研究同时报道了12、18 个月的干预结果，故共有 4 篇文献［14-15,17,19］报道MI 对高血压患者12 个月收缩压的影响，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的收缩压下降0.90 mmHg，差异无统计学意义［MD=-0.90，95% CI 为(2.61，0.82), P=0.31］。

2.4.1.3 干预 18 个月3 篇文献［17.18,20］报道 MI 对高血压患者18 个月收缩压的影响，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的收缩压下降2.57 mmHg，差异具有统计学意义［MD=-2.57，95% CI 为(-4.64，-0.50), P=0.02］。

2.4.2 MI 对高血压患者舒张压的影响纳入文献中有10 篇文献［11,13-20,22］报道了MI 对高血压患者舒张压的影响。各研究间无异质性（I2＜50%，P≥0.1），选用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的舒张压下降0.89 mmHg，差异具有统计学意义［MD=-0.89, 95% CI 为(-1.51，-0.27), P=0.005］。由于纳入研究时间不同，则根据不同干预时间做亚组分析，结果见图2。

2.4.2.1 干预 6 个月5 篇文献［11,13,16,18,22］报道 MI 对高血压患者6 个月舒张压的影响，采用固定效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的舒张压下降1.14 mmHg，差异具有统计学意义［MD=-1.14,95% CI 为(-2.22，-0.07), P=0.04］。

2.4.2.2 干预 12 个月4 篇文献［14-15,17,19］报道 MI 对高血压患者12 个月舒张压的影响，采用固定效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的舒张压下降0.56 mmHg，但差异无统计学意义［MD=-0.56，95% CI 为(-1.66，0.55), P=0.33］。

图1 MI 对高血压患者收缩压影响的森林图

图2 MI 对高血压患者舒张压影响的森林图

2.4.2.3 干预 18 个月3 篇文献［17-18.20］报道 MI 对高血压患者18 个月收缩压的影响，采用固定效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可使患者的收缩压下降0.95 mmHg，但差异无统计学意义［MD=-0.95，95% CI 为(-2.00，0.11), P=0.08］。

2.4.3 MI 对高血压患者自我效能的影响纳入文献中3 篇文献［12-13,23］报道了MI 对高血压患者自我效能的影响，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 可提高患者的自我效能，差异具有统计学意义［MD=2.52，95% CI 为(1.56，3.47), P＜0.000 01］，见图3。

2.4.4 MI 对高血压患者生活质量的影响3 篇文献［13,16,21］报道了MI 对高血压患者生活质量的影响，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可提高患者的生活质量，具有统计学意义［MD=6.99,95%CI 为(3.25,10.74)，P=0.000 3］，见图4。

2.4.5 MI 对高血压患者服药依从性的影响4 篇文献［12,14,21-22］报道了MI 对高血压患者服药依从性的影响，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示，MI 组与常规组相比可提高患者的服药依从性，差异具有统计学意义 ［OR=4.30, 95% CI 为(1.53,12.10), P=0.006］，见图5。

2.5 发表偏倚以MI 对高血压患者舒张压影响这一结局指标进行发表偏倚评估，肉眼观察发表偏倚漏斗图（图6）基本对称，存在发表偏倚的可能性小。

3 讨论

3.1 MI 对血压控制有积极的影响本研究纳入了10 项［11,13-20,22］随机对照研究，分析了 MI 对高血压患者血压的影响，结果显示，MI 可降低高血压患者的血压（收缩压和舒张压），这与以往的研究结果一致［24］。Ettehad 等［25］研究显示，血压每降低 10 mmHg，心血管疾病的风险减少20%，冠心病的风险减少17%，中风的风险减少27%，心功能衰竭的风险减少28%，全因死亡的风险减少13%。由此可见，MI 是降低高血压患者心血管疾病风险的有效措施之一。此外，亚组分析结果显示，MI 可以降低患者的血压水平，但不同的时间其血压控制水平有所波动。究其原因可能是：在MI 初期，患者能够意识到血压控制的重要性，访谈者针对血压控制的问题给予个性化、循序渐进的指导后，提高了患者对高血压疾病的认知，激发了其内在动机［26］，从而引起其行为的改变［27］，患者开始重视血压监测及改变不良生活习惯，从而有效地降低了患者的血压水平；MI 干预2～3 个月后，患者自我意识可能进入到懈怠期，导致其血压控制水平出现波动；但随着时间的延长，在MI实施者的帮助下，患者的行为、生活方式形成了相对固定的模式，其自我效能得到了提升，从而能够有效控制血压水平。

图3 MI 对高血压患者自我效能影响的森林图

图4 MI 对高血压患者生活质量影响的森林图

图5 MI 对高血压患者服药依从性影响的森林图

图6 发表偏倚漏斗图

3.2 MI 可提高高血压患者的自我效能及服药依从性本研究结果显示，MI 可以提高高血压患者的自我效能及服药依从性。高血压患者服药依从性差的主要原因是患者认为长期服药太过困难，没有信心坚持下去［28］。有研究显示，自我效能与服药依从性呈正相关关系［29］，提高患者的自我效能可促进其服药依从行为［30］。因此，坚定的服药信念对患者至关重要。MI 在尊重患者思想及情感的基础上，运用一系列的沟通技巧，在和谐的氛围和治疗环境中鼓励患者探索自己内心的矛盾情感，找出自我效能薄弱、欠缺的环节［31］。MI 改变过去盲目的随机性宣教，以移情、尊重和开放的方式，有针对性地进行个体化指导［32］；在充分考虑个体差异的基础上因人施教，使患者对解决自身问题充满信心；指导患者进行自我鼓励、自我激励，从而激发其内在潜能、提高自我效能，进而增强患者的服药信念、提高其服药依从性。此外，为了进一步提高患者的自我效能，在未来的访谈过程中可采取多种措施相结合的方法，如提供及时的用药咨询，强化医院-社区-家庭的全面支持，探讨基于自我效能的心理干预等［31］。

3.3 MI 可提高高血压患者的生活质量随着医学技术的进步，人民生活水平的提高，患者在治疗疾病的同时，也非常重视其生活质量的改善。唐淼燕等［33］研究表明，影响高血压患者生活质量的主要因素是服药依从性、心理状态、睡眠质量、自我效能、生活方式以及高血压相关知识的知晓程度。MI 的干预过程中，能够涉及到影响患者生活质量的各个因素，MI 实施者对这些因素进行多层次地挖掘后，可制订出可行性强、全面的干

预方案，再进一步给予循序渐进的指导，使患者意识到按时服药、改变生活方式、控制情绪、合理运动对血压控制的重要性，从而重视疾病的自我管理，患者血压得以降低，进而提高了患者的生活质量。

3.4 研究局限性本研究的局限性：①本研究检索了中、英文文献，由于语言因素可能存在文献收录不全的情况；②纳入的文献中同类指标因其评价工具各异，可能存在异质性，无法将数据合并进行分析，使得一些指标分析规模受到限制；③本次纳入的文献中，2 篇文献具体怎样随机分配未描述，仅有4 篇文献提到了盲法的实施情况。因此，今后的研究中应注意随机分组分配隐藏和盲法的实施，以增加结果的可靠性。

3.5 启示本Meta 分析结果显示，MI 对高血压患者的血压、服药依从性、自我效能以及生活质量有积极的作用。而目前临床实践中，MI 的干预频次、干预时间长短不一，干预内容也呈多样化，访谈者访谈能力参差不齐，以上因素均有可能对研究结果造成一定的影响。因此，在今后的研究中应完善MI 的访谈内容，挖掘最佳的访谈频次和访谈时间，形成一套规范化的MI 访谈体系，以便更好地发掘患者内心的主要矛盾，使访谈效果达到最优化。

4 小结

本研究运用Meta 分析探讨动机性访谈对高血压患者的影响，结果表明，动机性访谈可降低高血压患者的血压水平，提高高血压患者的自我效能、生活质量及服药依从性，由于其经济性、可行性，值得临床借鉴及推广。