儿童早期预警评分在儿童神经外科应用的持续质量改进

吴光英 ，陈 劼，马丽丽，任 平

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

据报道，ICU 以外科室患儿心脏骤停的发生率为8.0%～14.5%，死亡率可达 50.0%～67.0%［1］。可见，早期评估和发现患儿病情变化在任何科室都是尤为重要的。儿童早期预警评分 （pediatric early warning score,PEWS） 是一个评估患儿病情是否恶化的有效工具，其能帮助护士及时发现急危重症或潜在的急危重症患儿［2］，并能够加强医护人员之间的沟通，有助于护士协助医师做出临床决策，及时采取早期干预措施以及考虑是否转入儿科ICU，从而改善患儿预后和降低患儿病死率［3-4］。有研究表明，PEWS 能够增强护士评估和发现危重患儿的信心，但因部分护理人员评估能力有限［5］，加上每个人对条目内容的理解不同，可能存在无法及时、准确地识别早期危重症患儿的情况。由于神经外科患儿病情危重、病情进展较快，因此，准确使用PEWS判断急危重症或潜在的急危重症患儿显得十分重要。本研究通过PDCA 循环进行PEWS 应用的持续质量改进，提高了神经外科护士PEWS 评估的准确率，取得了较好的效果，现报道如下。

1 儿童早期预警评分应用的持续质量改进

1.1 计划阶段（2018 年 2 月）

1.1.1 计划拟定①成立PDCA 小组。小组成员包括护士长1 名、神经外科专科护士1 名、神经外科专病护士1 名以及质量安全管理护士1 名。其中，护士长作为本次质量改进项目组组长，负责制订计划进度表和项目协调；质量安全管理护士负责基线调查及数据收集；专科护士负责制订评估准确率评价标准、数据统计和结果呈现； 全体小组成员参与原因分析和整改措施的拟定；整改措施的实施由护士长负责协调，专科护士及专病护士负责教育培训和考核； 质量安全管理护士和护士长共同确认实施效果，并不断评估改善策略，及时发现并解决。②制订查检工具。在查阅文献和小组讨论后设计神经外科患儿PEWS 评估准确率查检表，主要内容包括日期、床号、住院号、每天评估次数，以及神志、心血管系统、呼吸系统评估项目中不准确的评估次数，查检表后附PEWS 量表。

1.1.2 现况把握我院使用的PEWS 包括意识、心血管系统（皮肤颜色、毛细血管充盈时间、心率）、呼吸系统（呼吸频率、需氧浓度或需氧流量）3 项指标，每项赋值 0～3 分，其中正常为 0 分，异常为 1～3 分，总分为 0～9 分，见表1。不同PEWS 得分制订不同干预措施，见表2。由质量安全管理护士通过日班现场抽查和调阅中夜班危重护理记录单的形式进行现状调查，并将结果记录在查检表上。抽查应用PEWS 评估的神经外科患儿总例次数是1 447 例次，其中不准确为157 例次，包括：意识系统评估不准确59 例次、循环系统评估不准确75 例次、呼吸系统评估中不准确23 例次。本次基线调查的神经外科患儿PEWS 评估准确率为89.15%。

1.1.3 原因分析小组成员通过头脑风暴的方式分析护士PEWS 评估不准确的原因，包括：①人的因素，低年资护士临床经验不足、中夜班护士人力相对不足，容易出现对患儿病情评估不准确的情况；②物资因素，神经外科PEWS 评估及处理流程的定期培训不足、护士评估的支持性工具可及性不佳；③制度因素，未建立重点督察反馈机制、缺少针对PEWS 评估说明的统一标准，如各年龄段生命体征的正常值范围。

表1 我院使用的儿童早期预警评分（改良PEWS）

表2 儿童早期预警评分得分与对应干预措施

1.1.4 对策拟定研究团队在上述原因分析的基础上，共同探讨并提出了如下对策：①与护理部协商，形成具体化、统一化的PEWS 评估标准说明；②科室内开展PEWS 的专科培训、理论考核，并通过晨间提问等方式予以强化； ③重点培训并监督低年资护士PEWS 的评估情况；④制作印有生命体征正常值的卡片，提高评估支持性工具的可及性；⑤建立规律的PEWS 评估督察机制；⑥采用SBAR 模式进行交接班；⑦护士长实行弹性排班。

1.2 执行阶段（2018 年 3—4 月）

1.2.1 形成PEWS 评估标准说明将PEWS 评估标准说明予以具体化、统一化，在前期量表内容的基础上增加各年龄段患儿心率及呼吸的正常值范围及评估说明。①意识方面。结合 AVPU （alert, verbal response,response to pain, unresponsive）评估法进行评估，清醒/警觉为0 分、对声音刺激有反应为1 分、对疼痛刺激有反应为2 分、无反应为3 分，具体评估方法：如果患儿处于清醒/警觉状态，则对应 PEWS 的“正常，0 分”；通过呼喊或轻微拍打患儿，看其是否对声音有反应，如果患儿在谈话过程中又入睡，则需要评估患儿是否使用过镇静药物或询问患儿昨晚的睡眠质量，排除这些因素后，高度怀疑嗜睡，则对应 PEWS 的“嗜睡，1 分”；采用压眶反射，观察患儿对疼痛是否有反应，有反应时对应 PEWS 中的“激惹、烦躁，2 分”；如果患儿对上述2 项均无反应，则对应PEWS 的“昏睡/昏迷或对疼痛反应下降，3 分”。②心血管系统方面。清醒状态下各年龄段患儿的心率范围：0~3 月（含 3 月）为 85～205 次/min；3 月～2 岁（含 2 岁）为 100～190 次/min；2～10 岁（含 10岁）为 60～140 次/min；＞10 岁为 60～100 次/min。安睡状态下各年龄段患儿的心率范围：0~3 月（含3 月）为80～160 次/min；3月～2 岁（含 2 岁）为 75～160 次/min；2～10岁（含 10 岁）为 60～90 次/min；＞10 岁为 50～90 次/min。③呼吸系统方面：各年龄段患儿的呼吸范围：＜1 岁（不含 1 岁） 为 30～60 次/min；1～3 岁为 24～40 次/min；4 ～5 岁 为 22 ～24 次/min；6～12 岁 为 18～30 次/min；13～18 岁为 12～16 次/min。评估时需注意哭闹等特殊情况对参数值的影响； 有先天性心脏病等特殊人群应参考基础心率进行评估； 使用药物治疗后建议重新评估。

1.2.2 加强护士培训由护士长制订关于神经外科PEWS 评估的专科培训计划，并开展科室内PEWS 相关业务学习和理论考核，护士长每周至少进行3 次相关内容的晨间提问，以加强、巩固PEWS 评估相关知识；同时邀请科室主任和医师参与业务培训，指导护士对患儿意识、心血管系统以及呼吸系统的评估，也让医师了解和支持本持续质量改进项目。

1.2.3 提供支持性工具根据上述拟定的PEWS 评估标准说明，制作PEWS 评估参考卡片，卡片内容包含AVPU 评估内容和对应分值、各年龄段患儿心率及呼吸的正常值范围。卡片可放置于护士胸卡背面、监护仪旁或粘贴在护士工作站电脑上，当护士进行PEWS 评估时，该卡片可提供便捷的、准确的、可视的评估参考信息。

1.2.4 建立PEWS 评估重点督察反馈机制在质量安全管理护士抽查的过程中，及时发现并反馈护士评估过程中存在的问题，将问题追溯到个人，并进行针对性的强化培训，如加强晨间提问及进行实践指导，以不断提高护士实施准确评估的能力。

1.2.5 采用SBAR 模式进行交接班采用SBRA 模式进行交班，其中S 为患儿的基本信息和本班发生的主要病情变化；B 为诊疗经过、患儿的主诉；A 为患者的异常反应、症状、生命体征、血氧饱和度及氧疗情况；R 为下一班护士持续评估及关注的内容。该交班模式涵盖日、中、夜三班，确保交班的连续性和信息的可追溯性。

1.2.6 护士长进行弹性排班护士长排班时主要根据科室护士的能级、学历、资质和护理能力等进行搭配组合，并注意同一班次护士之间的新、老搭配以及高、低年资护士的组合，充分调动护士的工作积极性，提高高年资护士的职业胜任感，缓解低年资护士中夜班工作压力。

1.3 检查阶段（2018 年5—7 月）选取该阶段所有神经外科住院患儿，责任护士每小时对医嘱为 “Ⅰ级护理”的危重患儿（ICU 转出患者也给予Ⅰ级护理）进行PEWS 评估，质量安全管理护士抽查患儿Ⅰ级护理记录单上的数据1～3 次，对生命体征等内容进行复核，如护士评估和复核结果不一致，则由护士长进行终评。评价指标为护士PEWS 评估的准确率，其计算公式为PEWS 准确评估的神经外科患儿例次数/PEWS 评估的神经外科患儿例次数×100%。比较改进前后神经外科护士PEWS 评估的准确率。

1.4 处置维持阶段（2018 年8—12 月）本阶段采用抽样督促，每月抽查128 例次，继续针对上一阶段出现的问题实施相应的整改措施。统计本阶段内PEWS 的评估总例次数和不准确总例次数，计算评估准确率并分析总结原因，对本阶段存在的突出问题或尚未改善的问题列为下一阶段的重点改进内容。

2 效果评价

2.1 对象选取复旦大学附属儿科医院神经外科病区作为研究场所，该病区有37 张床位，共23 名护士。其中，工作年限≤5 年的护士11 名。选取2018 年2—12 月神经外科医嘱为“Ⅰ级护理”的危重患儿（ICU 转出患者也给予Ⅰ级护理）为评估对象，护理人员每小时评估1 次PEWS，直至患儿停“病危”或“Ⅰ级护理”医嘱。

2.2 评价指标比较改进前、改进后及改进后维持阶段神经外科护士患儿PEWS 评估的准确率。

2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

神经外科PEWS 评估持续质量改进实施后，护士PEWS 评估的准确率得以提高，见表3。

表3 持续质量改进前、后及改进后维持阶段神经外科护士PEWS 评估准确率的比较

4 讨论

4.1 神经外科护士PEWS 评估准确率的障碍因素

4.1.1 量表评估标准说明不清晰PEWS 评估量表内容简单明了，但没有过多对条目的说明，护士在理解时易产生差异。在本研究现状把握阶段发现，护士对患儿意识的判断容易出现问题，当患儿处于嗜睡状态时易被护士误判为正常睡眠状态，患儿处于哭闹状态时也容易被护士误判为激惹、烦躁状态。此外，护士还对儿童心率、呼吸的波动幅度范围存在疑惑。有的患儿一哭吵或发热，心率和呼吸的波动幅度范围会超过正常值，护士在评估时可能会赋予较高分数，导致评估准确率下降。因此，统一和规范的评估标准对于提高评估准确率显得尤为重要。

4.1.2 护士因素护士的病情观察能力对自身、医师以及患者都非常重要，也是护理质量持续改进的重要组成部分。本研究护士的病情观察能力主要体现为PEWS 中3 个维度的评估准确性。本研究计划阶段发现，导致护士评估不准确的因素主要包括：①护士临床工作时间短，缺乏临床经验，面对护理神经外科危重患儿时容易出现担心、害怕，进而导致判断不准确［6］；②相关培训不足［7］，且科室对PEWS 评估的培训间期较长，导致轮转护士缺乏评估相关知识；③缺乏针对护士PEWS 评估的相关考核，可能导致护士轻视PEWS相关评估的落实；④未建立PEWS 评估重点督查机制，导致护士不能及时发现自身评估中存在的错误之处；⑤护士缺乏便捷的支持性工具来协助对患儿的临床评估［8］，护士应用PEWS 对患儿进行评估比评估成人更加复杂，体现在评估时需要考虑与患儿年龄相符的正常和异常指标的波动范围，儿童无法或者难以正确表达自己的感受，以及儿童的生理代偿机制等方面［9］；⑥交接班环节中，相比白班护士，中夜班护士由于夜间疲劳，可能导致其对患儿的病情观察及病情交接不到位［10］；⑦护士分管患儿数较多、晚上护士轮班，加上儿童神经外科患儿病情变化快、护理工作繁重。上述因素都会影响护士对患儿PEWS 评估的准确性。

4.2 持续质量改进在提高护士PEWS 评估准确率中的作用本研究在儿童神经外科实施了提高PEWS 评估准确率的PDCA 循环持续质量改进，并针对护士应用PEWS 评估准确率不高的问题进行了原因分析，制订了相应的整改措施，及时评价改进效果和反馈，将改进阶段存在的问题转入下一个循环，从而不断加强和巩固了护士PEWS 评估方面的理论知识，也在改进后实施了新的交接班模式和弹性排班模式，提高了整体护理质量。本研究护士交班存在的主要问题是夜班护士对患儿病情观察、交接不到位，为解决该问题，采用WHO 和其他国家的卫生组织均推荐的SBAR 交班模式［11］，在 PEWS 的实施策略中也推荐采用 SBAR 交班模式［8-9］，其能帮助护士更好地观察病情并进行PEWS 的准确评估。其次，在实际临床中，护士人力资源有限，在PDCA 改进后护士长采取弹性排班模式，该模式在护理人力资源不足、工作量分配不均的科室，能够充分利用人力资源，提高工作效率并改善护理质量［12-13］。护士长结合护士的能级、工作年限、职称、学历以及临床能力，进行高、低年资护士弹性组合搭配［14］，不同层级护士完成不同的护理职责,分工合作,能更好地实现护理质量的持续改进［15］。

4.3 质量控制需要持续改进本研究中护士PEWS的评估准确率在改进前是89.15%，实施持续质量改进后准确率逐渐上升至99.53%。在质量持续改进的过程中，评估准确率并不是一直处于上升趋势的，期间也有下降，因为不同时期可能会产生一些新的问题，如患儿的特殊性、护士主观能动性下降、护理人员轮转，均会影响神经外科护士PEWS 的评估准确率。因此，在今后的护理工作中仍需要持续监控，定期滚动培训并坚持SBAR 交班模式，把出现的新问题纳入新一轮质量改进，以进一步提高护理质量。在应用PDCA 循环模式的过程中，注意采取的改进方案应是科学的、有针对性的、结合实际工作的、有效的和具有可操作性的，这样才能达到护理质量持续改进的目的［16］。

5 小结

应用PEWS 进行评估能够帮助护士早期识别危重患儿或者潜在危重患儿，但护士在应用过程中受到较多因素，如定期的统一培训不足、缺少标准的评估说明等，导致护士应用PEWS 评估的准确性波动。本研究应用PDCA 循环模式进行PEWS 在儿童神经外科应用的持续质量改进，有效提高了神经外科护士应用PEWS评估的准确率，提高了护士的病情观察能力，达到了护理质量持续改进的目的。