叙事护理对乳腺癌术后患者焦虑抑郁及病耻感水平影响的研究

2021-01-15魏丽丽朱永健王静远王孝月

上海护理 2021年1期

李雯，魏丽丽，朱永健，张艳，王静远，王孝月，宫慧，陈凯

（1.青岛大学护理学院，山东青岛 266003；2.青岛大学附属医院，山东青岛 266000；3.烟台毓璜顶医院，山东烟台 264000）

近年来，全球乳腺癌的发病率逐年上升，并呈年轻化趋势［1］。2018 年癌症协会统计报告显示，在美国女性十大主要癌症类型中，乳腺癌位居新发病例首位［1］。在我国，乳腺癌也是发病率中最高的女性肿瘤［2］。目前，乳腺癌的治疗以手术为主，并辅以化疗和放疗。但整体疗程长，且对患者的生理和心理健康亦造成严重影响。有研究显示，乳腺癌患者存在焦虑［3］、抑郁［4］及病耻感［5］等诸多心理问题，严重影响其生活质量。叙事护理是护士通过对患者故事的倾听、吸收，帮助其实现生活、疾病故事意义重构，发现护理要点，从而对患者实施临床护理干预［6］。研究表明，叙事护理能减轻患者的负性情绪［7-8］及降低其病耻感水平［9］。本研究通过对乳腺癌术后患者进行叙事护理干预，旨在缓解患者的焦虑、抑郁情绪，降低病耻感水平，进而提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018 年 10 月—2019 年 2 月于青岛大学附属医院乳腺外科行乳腺癌根治术的64 例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②病理诊断为乳腺癌并行乳腺癌根治术者；③综合医院焦虑抑郁量表得分≥8 分，社会影响量表得分≥48 分；④自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：①有精神疾病及其他严重躯体疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中等；②合并其他癌症者；③有认知障碍者。按照收治病区对患者进行分组。将收治于乳腺外科一病区的32例患者作为对照组，收治于乳腺外科二病区的32 例患者作为观察组。对照组年龄 30～70 岁，平均年龄（50.78±11.22）岁；文化程度：初中及以下14 例，高中或中专10例，大专及以上8 例；婚姻状况：未婚3 例，已婚24 例，其他 5 例；月收入：＜5 000 元 12 例，≥5 000 元且＜8 000元 14 例，≥8 000 元 6 例；生育史：未育 4 例，已育 28例；肿瘤分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 1 例，Ⅲ期 23 例，Ⅳ期3 例；术后辅助治疗：放疗 2 例，化疗 30 例。观察组年龄 25～72 岁，平均年龄（51.56±12.75）岁；文化程度：初中及以下9 例，高中或中专16 例，大专及以上7 例；婚姻状况：未婚 3 例，已婚 26 例，其他 3 例；月收入：＜5 000 元 10 例，≥5 000 元且＜8 000 元 18 例，≥8 000 元4 例；生育史：未育 5 例，已育 27 例；肿瘤分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 18 例，Ⅳ期 6 例；术后辅助治疗：放疗6 例，化疗26 例。两组患者在年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、生育史、肿瘤分期、术后辅助治疗等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准（QYFYWZLL25654）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统的围术期护理及心理指导。如结合乳腺癌根治术常见的问题向患者及其家属讲解术后功能锻炼要点并进行指导，发放《乳腺癌根治术健康宣教手册》，责任护士在患者出院前考查乳腺癌知识的掌握情况，并于患者出院后定期进行电话随访。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，采用叙事护理方案对患者进行干预。

1.2.2.1 组建干预小组小组成员包括6 名，分别为1名主治医师、1 名康复治疗师、2 名护师（其中1 名护师获得国家二级心理咨询师证书）及2 名护理研究生。2 名护理研究生均参加了“叙事医学”研讨会的线上学习及叙事护理培训班，并获得合格证书。小组成员的职责：主治医师和康复治疗师全程参与患者术后功能锻炼；心理咨询师参与干预方案的制订，并全程监督方案的实施；研究生根据干预方案对患者实施具体干预，其中1 名研究生作为负责人，另1 名研究生辅助完成本研究。

1.2.2.2 制订叙事护理干预方案通过查阅相关文献，制订叙事护理干预方案。初稿形成后咨询相关领域专家论证方案的科学性和可行性，并进一步完善干预方案。初步拟定干预时间为：患者出院后第1 个月，每周 1 次；第 2～3 个月，每 2 周 1 次，每次 30～45 min，共干预8 次。按照叙事护理五大技巧（外化、解构、改写、外部见证人反馈、引用治疗性文件）进行干预。干预目标：第1～4 次干预主要帮助患者从自身经历中寻找积极、自豪事件，解除消极自我认定，重塑自我认中同感；第5～8 次干预主要增强患者自我认同感，帮助其掌握走出困境的方法。

1.2.2.3 实施叙事护理患者出院后1 周内即开始实施第1 次叙事护理。每次干预分4 个阶段，即关注、理解、回应、反思。（1）关注阶段，即叙事护理实践的起始阶段。内容包括：①干预前1 d 与患者进行电话沟通，询问其最近1 周的功能锻炼情况，同时了解其希望倾诉的时间和环境。②叙事开始时，研究者应表现出良好的人际亲和力，并与患者建立良好的信任关系。③患者讲述其经历的过程中，研究者应积极有效地倾听，了解患者的社会文化背景、家庭成员情况等，并准确捕捉其情绪、神态等非语言动作。（2）理解阶段，此阶段研究者要将自己置于与患者平等的位置，充分领会关注阶段的注意要点，并准确理解患者对焦虑抑郁及病耻感的体验。内容包括：研究者需引导患者描述手术及相关治疗对生活各方面的影响，包括工作情况、家庭生活、外观改变等，并在患者描述过程中解构叙事要素，同时关注患者故事背景中的社会文化因素，深度挖掘并解读患者叙事中的促进或阻碍因素，并同理疾病给患者带来的体验和困境。（3）回应阶段，此阶段包括即时回应和延时回应。即时回应，即研究者在关注、理解、反思的同时当场对患者的疾病叙事做出反馈，并对涉及到的不正确的功能锻炼方法加以纠正，正向引导患者的负性情绪。延时回应，即研究者基于对患者叙事的深度分析与把握，进行全面细致的反思，设计具体的回应方案，并做出回应的过程。内容包括：①外化问题。研究者向患者询问问题，如“您认为乳腺切除后给您的生活带来的最大影响是什么”“您描述一下您现在的生活状态是什么样子”“用一个词来形容一下您现在的生活”等，并邀请患者为问题命名，帮助其将问题外化。 ②解构问题。研究者引导患者回忆过去积极、自豪的事件。如“您认为您做过最有成就感的一件事是什么”“您做过的最令自己敬佩的一件事是什么”等。以此来激发患者的内在力量，找到解决问题的方法，进而形成新的自我认同感，更有信心地应对术后生活。 ③改写问题。采用前期积极、自豪事件建立起来的支线故事代替消极的主线故事。如“回想起曾经让您自豪那些事情，有没有让您觉得焦虑抑郁症状有所减轻”“在日后的生活中您是否会经常通过这些自豪的事情来激励自己继续前行，从而抛弃病耻感”等。④反馈问题。研究者在每次干预后1 周至下次干预前与外部见证人取得联系，询问其上次干预后患者取得了哪些进步，并将其进步的方面总结出来，放到下次干预中，作为鼓励患者的一种方式。外部见证人是患者康复过程中的见证者、鼓励者、记录者及监督者，要求见证人在反馈患者问题时，只做正面反馈，不做负面评价。 ⑤引用治疗性文件。如选取患者典型叙事事例编成故事集；开展沙龙活动，同伴患者间进行相互交流、分享经验；定期开展优秀故事集评选活动，并为优胜者颁发证书等。（4）反思阶段，此阶段研究者应从自身对疾病的认知、理解及处理疾病的方式等方面进行反思，并对存在的问题进行总结。如书写干预记录及反思笔记；每周六召开小组会议，并针对实施过程中对乳腺癌疾病的认识、治疗、护理及功能锻炼进行讨论，形成反思干预方案后，由心理咨询师给予评价，并对下一步干预进行指导。以上每次干预均应选取合适的地点进行，如对回院复查的患者，可在科室的宣教室给予干预，但应避开患者诊疗、就餐或休息时间；对出院回家的患者，可通过视频方式进行干预，但在每次干预前1 d 需与患者电话预约时间。

1.2.3 评价工具

1.2.3.1 一般资料调查表一般资料调查表由研究者自行设计，包括人口学资料及疾病相关情况两部分。人口学资料包括年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、生育史等，疾病相关情况包括肿瘤分期、术后辅助治疗等。

1.2.3.2 综合医院焦虑抑郁量表采用综合医院焦虑抑郁量表于患者出院前1 d、干预后及干预结束后1 个月分别对其进行调查。综合医院焦虑抑郁量表由Zigmond 和Snaith 于1983 年编制，主要用于住院患者非精神病性焦虑和抑郁症状的筛查［10］。该量表由焦虑、抑郁2 个亚量表组成，共14 个条目，其中7 个条目评定焦虑症状，7 个条目评定抑郁症状。各条目均采用Likert 4 级计分（0～3 分），亚量表总分范围为 0～21 分。评价标准：亚量表0～7 分为无焦虑抑郁症状，8～10 分为可疑存在焦虑抑郁，11～21 分为肯定存在焦虑抑郁。 1993 年我国学者叶维菲等［11］研究测得焦虑亚量表的 Cronbach’α 系数为0.92，抑郁亚量表的Cronbach’α 系数为0.84。

1.2.3.3 社会影响量表采用社会影响量表于患者出院前1 d、干预后及干预结束后1 个月对其病耻感水平进行调查。社会影响量表由美国学者 Fife 和 Wright［12］在2000 年共同编制，2007 年我国台湾学者对其进行汉化［13］，主要用于不同疾病患者病耻感的评估。该量表共包含24 个条目，4 个维度：社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离。各条目均采用 Likert 4 级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”，分别赋值1～4 分。总分范围为 24～96 分，其中 24～47 分为轻度水平，48～71 分为中度水平，72～96 分为重度水平。该量表的Cronbach’α系数为 0.85～0.90。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差描述，组间比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料，采用中位数、四分位数间距描述，组间比较采用秩和检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑抑郁得分比较干预前两组患者焦虑抑郁得分比较无差异（P＞0.05）；干预后及干预结束后1 个月，观察组患者焦虑抑郁得分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者焦虑抑郁得分情况（分，±s）

组别例数干预前干预后干预结束后1 个月观察组 32 9.22±3.14 7.16±2.25 6.66±2.13对照组 32 9.28±3.11 9.09±4.54 8.87±2.15 t 值 0.080 2.164 4.141 P 值 0.937 0.034 ＜0.001

2.2 两组患者病耻感各维度得分情况干预前两组患者病耻感各维度得分比较无差异（P＞0.05）；干预后及干预结束后1 个月，观察组患者在社会排斥、经济歧视、内在羞耻感及社会隔离维度得分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者病耻感各维度得分情况（分，±s）

组别例数社会排斥经济歧视干预前干预后干预前干预后干预结束后1 个月观察组 32 21.06±2.38 19.50±2.83 18.59±2.69 7.28±1.42 6.06±1.44 5.78±1.64对照组 32 20.91±3.04 21.00±2.42 21.56±2.66 7.28±1.76 7.00±1.59 6.91±1.45 t 值 -0.229 2.278 4.440 0.000 2.479 2.911 P 值 0.820 0.026 ＜0.001 1.000 0.016 0.005干预结束后1 个月社会隔离干预前干预结束干预前干预结束干预结束后1 个月观察组 32 14.19±2.52 12.72±1.89 11.03±1.73 24.38±2.21 22.78±2.42 20.50±2.33对照组 32 14.19±1.82 14.50±2.32 12.50±2.34 24.75±2.17 24.56±2.44 24.84±2.02 t 值 0.000 3.362 2.853 0.685 2.935 7.976 P 值 1.000 0.001 0.006 0.496 0.005 ＜0.001组别例数内在羞耻感干预结束后1 个月

2.3 两组患者病耻感总分比较干预前两组患者病耻感总分比较无差异（P＞0.05）；干预后及干预结束后1 个月，观察组患者病耻感总分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者病耻感总分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后干预结束后1 个月观察组 32 66.91±5.67 61.06±4.92 55.91±4.29对照组 32 67.13±4.35 67.06±5.14 65.81±5.61 t 值 0.173 4.770 7.931 P 值 0.863 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 叙事护理干预有助于缓解乳腺癌患者的焦虑抑郁情绪研究表明，乳腺癌患者接受治疗时容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，如果负性情绪得不到合理的缓解，就会很大程度上影响患者的心理状态，降低其战胜疾病的信心及治疗的主观能动性［14］。本研究采用叙事护理对乳腺癌患者进行干预，结果显示患者的焦虑抑郁情绪得到了不同程度的缓解，且干预后及干预结束后1 个月，观察组患者焦虑抑郁得分明显低于对照组（P＜0.05）。这与既往研究［15-16］结果一致。分析原因可能为：①叙事护理通过关注、理解、回应、反思4 个阶段，帮助患者正视疾病，寻找自豪事件，实现自我认同和生命意义的重构［17］，从而改善其心态，增强其信心；②叙事的方式可以让患者心中积郁和担忧的问题得到充分释放，而研究者通过移情式倾听的方式，探索患者的故事和积极事件，并挖掘其内心深处积极向上的能量，使其产生源源不断的向上动力，从而缓解其焦虑抑郁等情绪。

3.2 叙事护理干预有助于降低乳腺癌患者的病耻感水平乳腺癌作为一种发病率较高的恶性肿瘤，对患者的心理、社会、家庭等均产生较大影响，易使其产生病耻感，进而加重心理负担［18］、降低生活质量［19］。研究表明，团体心理干预可以降低乳腺癌术后患者的病耻感水平［20］。但并不是所有的乳腺癌患者都适合接受团体心理治疗［21］。有研究表明，叙事护理可以降低患者的病耻感水平［22］。本研究结果显示，干预后及干预结束后1 个月，观察组患者病耻感水平均有所下降，且低于对照组（P＜0.05）。提示叙事护理可以有效降低乳腺癌术后患者的病耻感水平，且随着时间的延长，效果会更加明显，这与张飒乐等［23］的研究结果一致。分析原因可能为叙事护理可以启发患者对自身或他人故事进行多角度思考，帮助其正视疾病带来的影响，消除疾苦体验，同时也可以激发患者发现自身的潜力，利于疾病的预后和康复，进而避免因疾病产生的羞耻感。