炎症性肠病患者参与临床决策的期望与能力对其参与临床决策满意度的影响

2021-01-15刘巧梅乐梅先

上海护理 2021年1期

刘巧梅，余强，乐梅先

（中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410011）

医患共享决策又称医患共同决策，于20 世纪九十年代提出，是指在没有最佳治疗方案的情况下，了解患者的偏好和价值观，医、护、患三者共同达成一致决定的过程［1］。随着医学模式的转变和“以患者为中心”理念的发展，患者参与临床决策受到重视，但在疾病诊疗决策中，因患者对疾病的认知欠缺、医疗决策情境多样化及健康照护环境不确定性等，均给患者参与临床决策带来了一定挑战［2］。炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种肠道的慢性易复发性的炎症，因致病因素复杂，目前无法根治［3］。有研究显示，炎症性肠病患者在参与临床决策中受很多因素的影响，而患者参与医疗及护理决策的满意度与参与决策期望和参与能力之间存在一定的相关性［4］。本研究旨在了解炎症性肠病患者参与临床决策期望、参与能力与参与临床决策满意度的现状，并分析3 者之间的关系，为提高患者参与临床决策水平与满意度，促进患者更好地管理疾病提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2018 年12 月—2019 年8 月在中南大学湘雅二医院消化内科病房、门诊及消化内镜中心就诊的炎症性肠病患者121 例作为研究对象。纳入标准:符合2018 年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的炎症性肠病的诊断标准［5］，且疾病确诊时间＞6 个月；年龄≥18 岁；精神状态正常，无认知和阅读障碍；自愿参与本研究。排除标准：存在其他严重消化性疾病；有精神疾病史者；近期（3 个月内）接受抗焦虑、抑郁药物治疗者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷由研究者自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、职业状态、个人月收入、子女数、就诊类型等。

1.2.1.2 患者参与临床决策期望量表由徐小琳等［6］于2012 年编制。该量表包括12 个条目，涵盖3 个维度：信息需求维度(3 个条目)、交流需求维度(6 个条目)、决策需求维度(3 个条目)。各条目均采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”分别赋值1～5 分，其中第10、11 和12 个条目为反向计分。量表总分为12～60 分，得分越高说明患者参与临床决策的期望越高。原量表的重测信度为 0.856［6］。本研究中量表的Cronbach’s α 系数为 0.825。

1.2.1.3 患者参与能力量表由刘琪［7］于2012 年编制。该量表共31 个条目，包括4 个维度：信息获取、自主决策、沟通和情绪管理。各条目均采用Likert 5 级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值 1～5 分，总分为31～155 分。得分越高代表患者的参与能力越强。原量表的 Cronbach’s α 系数为 0.913。本研究中量表的Cronbach’s α 系数为 0.910。

1.2.1.4 患者参与临床决策满意度量表由Slade 等［8］于2014 年编制，用于评估患者参与临床决策中的满意度。该量表包括6 个条目。各条目均采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值1～5 分，总分为 6～30 分。原量表的 Cronbach’s α 系数为 0.90［8］。本研究中量表的 Cronbach’s α 系数为0.877。

1.2.2 资料收集方法由研究者采用统一指导语向调查对象说明本次调查的目的、意义和方法，并指导患者以不记名的方式填写问卷。问卷填写完成后当场收回，研究者及时检查、核对问卷。本研究共发放问卷121 份，回收有效问卷121 份，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述；采用 Pearson 相关分析法对参与临床决策期望、参与能力及参与临床决策满意度进行相关性分析。采用多元线性回归分析解释参与能力在参与临床决策期望和参与临床决策满意度之间的中介效应；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料被调查的121 例患者男52 例，女 69 例；年龄＜51 岁 78 例，≥51 岁且＜65 岁 30例，≥65 岁 13 例；婚姻状态：未婚 37 例，已婚 84 例；居住地：农村 43 例，城镇 24 例，市区 54 例；文化程度：高中及以下 100 例，本科19 例，研究生及以上2 例；职业状态：在职78 例，离职或退休43 例；个人月收入：无收入 28 例，收入＜6 000 元 72 例，收入≥6 000 元且＜10 000 元 14 例，收入≥10 000 元 7 例；子女数：无子女 42 例，1～3 个子女 75 例，≥4 个子女 4 例；医疗支付方式：自费 36 例，医保85 例；消化内镜诊疗次数：1 次 34 例，2～3 次 72 例，≥4 次 15 例；消化系统家族史：无家族史80 例，有家族史41 例。

2.2 患者参与临床决策期望量表得分情况患者参与临床决策期望量表总分为（52.65±5.73）分，条目均分为（4.33±0.47）分，各维度得分，见表1。

表1 患者参与临床决策期望量表各维度得分情况（n=121)

2.3 患者参与能力量表得分情况患者参与能力量表总分为（114.55±15.18）分，条目均分为（13.65±0.68）分，各维度得分，见表2。

表2 患者参与能力量表各维度得分情况（n=121)

2.4 患者参与临床决策满意度量表得分情况患者参与临床决策满意度量表总分为（20.45±3.28）分。

2.5 参与临床决策期望、参与能力和参与临床决策满意度相关性分析Pearson 相关分析显示，参与临床决策期望与参与能力呈正相关（r=0.623，P＜0.05)，与参与临床决策满意度呈正相关（r=0.456，P＜0.05)；参与能力与参与临床决策满意度呈正相关（r=0.514，P＜0.05）。

2.6 参与能力在参与临床决策期望和参与临床决策满意度关系的中介效应分析中介效应结果显示，参与临床决策期望对参与临床决策满意度与参与能力有显著的预测作用（均P＜0.001）。当因变量为参与临床决策满意度时，参与能力的纳入使得参与能力期望对参与临床决策满意度的预测作用下降，但仍显著相关（P＜0.001），且参与能力显著预测参与临床决策满意度（P＜0.001），说明参与能力在参与临床决策期望与参与临床决策满意度间起部分中介作用，见表3。

表3 参与能力在参与临床决策期望与参与临床决策满意度关系的中介效应分析

3 讨论

3.1 炎症性肠病患者参与临床决策期望、参与能力及参与临床决策满意度的现状在慢性病管理中，赋予患者权力变得越来越重要，而患者参与临床决策后，对自我效能感会产生一定的影响，可表达为生活优先级和价值观的变化。本研究结果显示，炎症性肠病患者参与临床决策期望量表总分为（52.65±5.73）分，处于较高水平。其中，交流需求维度得分最高，究其原因可能为在临床决策过程中，患者希望了解更多关于治疗方式的相关信息，促使其与医务人员的沟通加强；另外，决策需求维度得分最低，这表明多数患者希望了解更多关于疾病治疗的信息，但对疾病的诊治方式却不愿做出最终的选择和决策。由研究结果可知，炎症性肠病患者参与能力量表总分为（114.55±15.18）分，处于中等水平，这与陆芳等［9］研究结果一致，说明大多数患者参与能力有待进一步提高。研究结果还显示，情绪管理维度得分最高，而自主决策维度得分最低，由此可知患者对自身情绪有良好的控制和调节能力，但对炎症性肠病相关知识的缺乏，使得其在自主决策方面还有待提高。Haanstra 等［10］研究表明患者参与临床决策满意度受多种因素影响，包括患者的临床期望、治疗效果、并发症、生活能力及充分交流等。本研究结果显示，患者参与临床决策满意度总分为（20.45±3.28）分，处于中等水平。分析原因可能为患者对疾病认知有限，加上医护人员与患者缺乏有效的沟通交流，患者参与临床决策的时间较晚，进而影响其参与临床决策的满意度；另外，在制订临床决策时患者常被边缘化，而最终的治疗方案是医师与家属协商的结果，促使患者参与临床决策满意度下降。

3.2 炎症性肠病患者参与临床决策期望、参与能力与参与临床决策满意度呈正相关炎症性肠病具有迁延不愈、反复发作等特点，因此在疾病诊疗过程中，加强患者参与临床决策期望、参与能力及提高病情管理是保证治疗效果的关键。本研究结果显示，炎症性肠病患者参与临床决策期望、参与能力及参与临床决策满意度两两均呈正相关（P＜0.05）。这与张宏伟等［11］研究患者参与临床决策的信息需求和交流需求越高，信息获取和沟通交流能力则越高，参与医疗决策的满意度也会越高的结果一致。这也说明提高患者参与临床决策期望和参与能力是进一步改善患者满意度的重要途径。因此，在临床工作中医务人员应加强患者参与临床决策的宣传，提高其对参与临床决策的认知和积极性；同时提高患者信息获取、沟通交流和自主决策等方面的能力，进而提高其参与临床决策的满意度。 Stacey等［12］通过开展对患者进行决策援助的相关研究，证实相比常规护理，决策援助可以增加患者疾病治疗的相关知识，减少临床决策冲突，进而提高其参与临床决策的积极性。

3.3 参与能力在参与临床决策期望和参与临床决策满意度关系的中介效应分析由表3 显示，患者参与临床决策期望对参与临床决策满意度起正性预测作用。 Perneger 等［13］研究表明，患者参与决策满意度的影响因素包括：医师解释所有的检查或治疗方法、患者做决定时对治疗风险的了解、易理解医师提供的信息、患者参与决定的程度多于患者所期望的。患者参与临床决策期望除了对参与临床决策满意度的直接效应外，也通过参与能力间接影响，而患者参与能力受自身想法、观念和期望的影响。研究表明［14］，参与能力是患者参与自身疾病诊断及治疗过程中所必需的本领和技巧，而在医疗服务中若使患者参与作用得到充分的发挥，必须提高其参与能力。本研究结果显示，患者参与能力越强，越能更好地参与到疾病的诊断与治疗过程中。建议医务人员后续应加强患者参与临床决策期望及参与能力的培养，进而提高患者参与临床决策水平及满意度。