膝关节置换术患者参与临床决策情况分析

徐天颖，傅利勤，吴 菁

（1.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092；2.海军军医大学第一附属医院，上海 200433；3.海军军医大学护理学院，上海 200433）

近年来，在临床决策过程中逐渐倡导患者参与，另外WHO 发布的“患者参与患者安全”中强调，患者不仅是医疗卫生服务的被动接受者， 还是保障自身照护质量及安全的“参与者”和“合作者”［1］。 参与决策是患者参与自身健康照护和安全保障的重要组成部分［2］。而共享决策［3-4］（shared decision making，SDM）是医患双方基于患者的个体差异情况共同选择、 确定适合患者的最佳治疗方案的过程，已被大部分人群接受。研究显示， 膝关节置换术在一定程度上提高了膝关节疾病终末期患者的生活质量， 但存在一些潜在的风险及并发症，如髌骨骨折、髌骨假体松动、髌骨不稳、聚乙烯磨损、髌骨弹响及髌骨坏死等［5］。 因此，患者必须在权衡利与弊的基础上， 结合自身的情况和价值取向做出正确的诊疗决策。 医患沟通的核心环节即告知患者所需的治疗信息， 帮助其在合理预期治疗效果的基础上参与并做出决策，可减少医患冲突，改善医患关系，促进医患信任，进而提高患者满意度。本研究旨在了解膝关节置换患者的临床决策参与及医患信任现状， 为促进患者参与临床决策、提高医患信任度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用随机抽样法，于2018 年10 月—2019 年4 月选取海军军医大学第一附属医院骨关节科行膝关节置换术术后患者120 例作为研究对象。 纳入标准：①≥18 周岁；②具备基本的文字阅读和普通话交流能力；③意识清楚，自愿参与本调查。排除标准：①存在手术并发症者；②存在待解决医疗纠纷者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表由研究者参考相关文献［6］自行设计而成， 内容包括患者的基本资料及疾病相关资料两部分。基本资料包括性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、月收入水平、医疗保险、经济负担。 疾病相关资料包括手术类型、病程及既往手术史等。

1.2.1.2 患者临床决策期望量表 （Control Preference Scale, CPS）由 Degner［7］于 1997 年编制，我国学者徐小琳［8］于2010 年对其进行汉化，用于测量患者希望参与医疗护理决策的程度和实际决策参与程度的量表。CPS 采用图片形式，分为5 个等级，决策参与意愿量表中图1 表示 “我希望由我自己做出治疗疾病的有关决定”；图2 表示“我希望和医生讨论病情后，由我自己做出治疗疾病的有关决定”；图3 表示“我希望和医生讨论治疗疾病的有关问题，然后共同做出决定”；图4 表示“我希望和医生讨论病情后，由医生根据他的专业判断做出治疗疾病的有关决定”；图5 表示“我希望由医生根据他的专业判断做出治疗疾病的有关决定”。实际决策参与量表与决策参与意愿量表类似，只是去掉“希望”二字，例如图1 表示“由我自己做出治疗疾病的有关决定”，表示患者实际参与决策的情况。 图1～5 分别采用1～5 分计分，得分越高，表示参与决策意愿或实际决策参与程度越低。根据评分标准，得分为“1”或“2”视为主动型决策参与 （也称告知型决策参与或顾客至上型决策参与），即由患者独立做出最终决定，患者决策参与程度最高；得分为“3”视为合作型决策参与，即患者和医生共同讨论后做出相关决策， 是医患双方都满意的决策参与模式；得分为“4”或“5”视为被动型决策参与 （也称为家长式型决策参与或专家代理型决策参与），即患者被动地接受医生的治疗计划，患者决策参与程度最低。 原量表重测信度为0.82～0.87。 本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数 0.899。

1.2.1.3 维克森林医师信任量表由Hall［9］等于 2002 年编制，我国学者董恩宏等［10］于2012 年对其进行汉化，用于测量患者对医师的信任程度。 该量表包括2 个维度：仁爱、技术能力，共10 个条目。各条目均采取Likert 5 级评分法，1～5 分代表非常不同意至非常同意。总分＜20 分表示对医师的信任度极低；20～30 分表示对医师不太信任；31～40 分表示对医师较信任；＞40 分表示非常信任医师。 量表总分为50 分。 总分越高代表患者对医师的信任程度越高。总量表、仁爱和技术能力维度的 Cronbach’s α 系数为 0.89、0.85 和 0.87。 本研究中总量表的重测信度为0.83， 仁爱和技术能力的重测信度分别为 0.81、0.87。

1.2.2 资料收集方法本研究采用问卷的形式对研究对象进行现场调查。调查前由调查员介绍调查的目的、意义及所需要的时间， 并承诺本次调查采取保密性原则。 在征得调查对象同意后，发放问卷，问卷填写完毕核查无漏项后当场收回。本研究共发放问卷130 份，回收有效问卷120 份，有效回收率为92.31%。

1.2.3 统计学方法采用双人录入的方法建立数据库，并应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。 计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用方差分析；计数资料采用频数、构成比描述；采用Kappa 一致性检验分析决策参与偏好与实际决策参与的一致性； 以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料本研究共调查120 例膝关节置换术后患者。 其中，男 36 例（30.00%），女 84 例（70.00%）；年龄 19～85 岁，平均年龄（63.48±12.10）岁；婚姻状况：单身 18 例（15.00%），已婚 102 例（85.00%）；文化程度： 小学及以下 28 例 （23.33%）， 初中 60 例（50.00%），高中/中专 29 例（24.17%），大学及以上 3 例（2.50%）；病程 1～30 年，平均病程（6.32±6.24）年；经济负担： 没有负担 18 例 （15.00%）， 比较没负担 7 例（5.83%），一般负担 43 例（35.83%），比较有负担 31 例（25.83%），负担很重 21 例（17.50%）；既往手术经历：有手术经历 69 例（57.50%），无手术经历 51 例（42.50%）；家庭居住地：城市 67 例（55.83%），农村 53 例（44.17%）；家庭人均月收入：＜1 000 元 15 例（12.50%），1 000～2 000 元16 例（13.33%），2 000～5 000 元 62 例（51.67%），5 000～10 000 元 19 例（15.83%），＞10 000 元 8 例（6.67%）；费用支付方式：全部自费12 例（10.00%），报销部分费用104 例（86.67%），报销全部费用 4 例（3.33%）；是否了解膝关节置换术：了解 82 例（68.33%），不了解 38 例（31.67%）； 手术类型： 单侧膝关节置换术 114 例（95.00%），双侧膝关节置换术 6 例（5.00%）。

2.2 膝关节置换患者参与临床决策的描述性分析在决策参与偏好中，合作型患者89 例、被动型患者23 例、主动型患者8 例；而在实际决策参与方式中，合作型患者87 例、被动型患者26 例、主动型患者7 例，见表1。

2.3 膝关节置换患者决策参与偏好与实际决策参与的一致性分析75 例患者均为合作型，12 例患者均为被动型，4 例患者均为主动型，决策参与偏好与实际决策参与一致性存在差异（P＜0.001），见表2。

表1 膝关节置换患者参与临床决策的描述性分析 ［n(%)］

表2 膝关节置换患者决策参与偏好与 实际决策参与的一致性分析

2.4 膝关节置换患者医患信任现状分析在实际决策参与方式中，主动型患者医患信任得分为（4.39±0.58）分、被动型患者医患信任得分为（4.69±0.32）分、合作型患者医患信任得分为（4.53±0.48）分，组间比较无差异（P＞0.05）。 主动型患者仁爱维度得分为（4.29±0.63）分、被动型患者仁爱维度得分为（4.63±0.36）分、合作型患者仁爱维度得分为（4.49±0.55）分，组间比较无差异（P＞0.05）； 主动型患者技术能力维度得分为 （4.49±0.71）分、被动型患者技术能力维度得分为（4.75±0.38）分、合作型患者技术能力维度得分为（4.57±0.54）分，组间比较无差异（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 膝关节置换患者更倾向于合作型的医疗决策参与研究结果显示，在决策参与偏好中，74.17%患者倾向于合作型决策参与方式。而在实际临床决策参与中，有72.50%的患者临床决策参与方式是合作型， 这与Shue 等［11］研究的进行性骨关节炎患者的决策参与偏好调查结果相一致。 合作型医疗决策，即共享决策，是一种医疗文化模式，近年来被学术界广泛推崇［12］。其优点为医、护、患之间通过共享决策可以充分沟通交流，医师可以更好地了解患者的情况及价值取向， 及时向患者提供所需的治疗信息， 而患者在掌握足够的治疗信息后，结合自身的实际情况，综合考虑适合的决策方案，从而与医师共同决策出最佳的治疗方案，这种参与方式不仅维护了患者的权利， 而且有利于促进医患信任，改善医患关系，进而提高医疗服务满意度［13］。

3.2 膝关节置换患者实际决策参与未得到较好的满足研究结果显示，在决策参与偏好与实际决策参与一致性中，75 例（62.50%）患者为合作型，12 例（10.00%）患者为被动型，4 例（3.33%）患者为主动型，提示膝关节置换患者医疗决策参与意愿与实际决策参与存在不一致性。这与国外相关文献［14-15］及李碧稳等［16］研究结果一致。 分析原因可能与医师对患者决策参与时的态度［17］、医师缺乏沟通技巧、患者的年龄及教育水平［18］等有关。 因此，医护人员应为患者提供科学、准确的治疗信息，积极解答患者的治疗问题，并通过有效的医患沟通迅速准确地评估患者决策参与的态度。另外，在实际临床中及时满足患者的意愿， 以促进实际决策参与和决策参与意愿相一致［19］，真正践行以“患者为中心”的理念，提高患者住院满意度。

3.3 膝关节置换患者的医患信任处于较高水平研究结果显示， 膝关节置换患者的医患信任各条目均分稍低于最高分，但高于徐喆玥等［20］、马倩雯等［21］、徐冬尽等［22］研究，提示患者对医护人员的信任度、技术水平和仁爱等认同度较高。 分析原因可能与本次调查的对象均为术后患者， 住院期间接受医护人员的关怀和照护较多， 且能较快感受到手术效果有关。 研究结果显示，在实际决策参与中，主动型、被动型及合作型患者医患信任得分组间比较无差异（P>0.05）。 分析原因可能与选取样本量少有关。

4 小结

患者参与临床决策是今后发展的趋势。 临床工作中应重视患者的决策参与偏好， 为其提供决策参与条件，鼓励其积极参与到实际决策中来。同时在医患信任方面，医师应不断提高技术水平，在患者住院期间给予其充分的仁爱与关怀， 并通过建立高水平的医患信任关系，为患者提供一种放心、安心的治疗氛围。 本研究的局限性为只选择了一家医院进行研究， 可能存在医院文化差异而影响数据结果， 后续应增加样本量及进一步研究膝关节置换患者参与临床决策和医患信任之间的关系。