不同固定方式治疗C1、C2型桡骨远端骨折对患者腕关节疼痛和功能恢复的影响

王盛明 花双林 朱 童 骆树林

(江苏省泰州市姜堰中医院骨伤科，江苏 泰州 225500)

桡骨远端骨折是骨伤科诊疗活动中常见的多发病种之一，多见于老年人群，如果没有给予及时合理的诊治，将会残留腕关节僵直、疼痛等后遗症，严重者会造成手腕部一定程度的残疾，尤其对于 AO分型的 C1、C2型骨折，究竟采取手术还是非手术哪种治疗方案的效果更适合，那种治疗方法较合理，一直争论不休，存在分歧[1]。有文献报道，纯粹的骨折复位外固定虽然不能达到断端理想的对位对线，不能达到解剖复位，但是其与手术治疗患者的远期疗效接近[2-4]。在此研究中我们对收入我科治疗的46例C1、C2型桡骨远端骨折病例的临床资料进行了总结分析，具体资料报告如下。

临床资料

1 一般资料：我们将2017年8月-2019年12月在我科住院诊治的46例 C1、C2型桡骨远端骨折患者随机分为对照组23例、观察组23例。对照组男13例，女10例；年龄45-82岁，平均(60.28+17.28)岁；AO 分型C1型13例，C2型10例；致伤原因：高处跌落伤3例，交通事故5例，意外跌伤15例。观察组男12例，女11例；年龄48-83岁，平均(60.54+ 16.23)岁；AO 分型：C1型12例，C2型11例；致伤原因：高处跌落伤2例，交通事故5例，意外跌伤16例。对比2组的资料无显著差异(P>0.05)。纳入标准：全部结合病史以及影像学资料诊断为桡骨远端骨折；骨折至入院的时间不超过2周。排除标准：AO分型的A型、B型以及C3型骨折；开放性骨折；非单发骨折；非单纯外伤引起的骨折；腕部既往有病变以及腕关节功能受损者；合并有精神疾病依存性差者。

2 方法：观察组经过复位后根据患者的情况选用不同规格的同一批次的小夹板固定。对患者局部行利多卡因麻醉后行手法复位及小夹板外固定，根据拍片情况确定复位的效果，适当的调整直到满意为止，必要时在不同部位放置压垫，指导腕关节之外的临近关节进行功能锻练。1周后，根据摄片复查情况予以调整；2周后，指导腕关节屈伸活动；6周左右，根据摄片复查情况决定小夹板拆除的时机，然后在中药熏洗的辅助下进行腕关节的功能锻炼。对照组患者采用切开复位内固定，术前常规 CT检查评估骨折的粉碎情况，选用合适的钢板，患者取仰卧位，选用臂丛神经阻滞麻醉，常规手术准备后取腕部的掌桡侧入路，逐层切开仔细显露结扎细小血管，切开旋前方肌，暴露以及清理骨折端，通过牵引复位骨折端，术中如果复位有困难可辅助背侧切口，内固定选用2.4 mm的桡骨远端锁定钢板，术中需要反复透视确定钢板是否居中以及远排螺钉是否超过关节面，首先在滑动孔的正中打入1枚皮质骨螺钉固定，以便于打入关节上下调整钢板的位置，剩余的各孔逐个打入锁定螺钉，松止血带止血后首先缝合修复重建旋前方肌，而后放置负压引流管，后逐层缝合切口，术后第2天起以腕关节之外肩肘及掌指关节的屈伸功能锻炼为主，伤口拆线时间为12-14天左右，然后以腕关节的屈伸功能锻炼为主。

3 观察指标及疗效评价标准：观察指标包括腕关节的疼痛状况和影像学情况2项，具体如下：疼痛状况采用视觉模拟评分(VAS)评估患者治疗后不同阶段(3个月以及6个月)的疼痛情况。具体如下：0分：没有疼痛，10分：非常疼痛；分数高低与疼痛程度呈正比。影像学指标：分析考察掌倾角、尺偏角和桡骨高度这几项参数。具体内容如下：优：腕关节活动不受任何影响，局部不存在疼痛，功能完全正常，手部肌肉没有萎缩，握力正常，摄片检查显示满意；良：腕关节活动受限不明显，不存在疼痛，握力及功能大致正常，不存在肌肉萎缩，摄片检查基本满意，骨痂已经形成；可：腕关节屈伸等活动轻度受影响，疼痛偶尔出现，握力减弱，腕部功能较差，肌肉轻度萎缩，摄片显示畸形愈合；差：腕关节活动明显受影响，疼痛明显，握力及功能减弱非常明显，肌肉萎缩明显，摄片检查显示骨折端畸形愈合，然后进行相关数据的统计。

5 结果

5.1 2组患者的腕关节VAS评分比较：将2组患者的VAS评分进行比较，经过3个月和6个月的诊治后，对照组的VAS评分较观察组明显的低(P<0.05)。6个月后，2组的VAS评分较3个月前明显低(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的腕关节VAS评分比较

5.2 2组患者的腕关节影像学指标比较：对比2组经过治疗后腕关节的影像学指标，治疗后无论是3个月还是6个月，观察组患者的影像学指标均明显优于对照组(P<0.05)。治疗后6个月与3个月时组内比较，差异不显著(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的腕关节影像学指标比较

5.3 2组患者疗效评定情况比较：治疗后6个月，2组患者的总体疗效比较差异不明显(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者疗效评定情况比较(n，%，n=46)

讨 论

桡骨远端骨折常发生于老年人群，发生在青壮年患者的多因意外跌伤、交通事故等间接暴力所导致[5]。临床上部分患者由于治疗不及时以及没有选择适当的治疗方案致使出现了功能障碍以及残留疼痛，严重者影响了正常的生活，降低了生活质量[6]。目前对于 C1 C2型桡骨远端骨折的治疗一直存在2种观点。显然行手术复位相对更加的直接也更加的容易。最近部分学者对于解剖复位一定能显著改善患者的功能这一观点提起了的质疑，有学者对不稳定型桡骨远端骨折的治疗进行研究后认为患者的功能与影像学参数之间并不一定成正比[7-8]。Synn等得到相似观点：对于老年不稳型桡骨远端骨折患者来说骨折的解剖复位并非良好功能的必需条件[9]。Bini等学者的研究也报道了类似的观点。相反的部分通过手术获得了解剖复位的患者，仍旧会有关节功能障碍以及疼痛等症状。显然C1C2型骨折并非保守治疗的禁忌证，通过手法复位结合外固定能够实现良好的对位。但是临床上此类骨折多存在关节面不同程度的移位，保守治疗很难完成良好的复位，对于那些无法维持复位效果者还是选择手术治疗[10-11]。在本研究中，通过3个月以及6个月的治疗，从影像学来说，观察组患者的影像学指标较对照组有明显的优势，究其原因在于手术治疗的复位是在直视下进行，能保证骨折端的良好对位，通过钢板坚强的内固定使骨折不易移位，从而利于复位的维持和骨折愈合。经过本研究以及既往文献的报道已经印证了手术的优势，在于开放复位内固定很好的维持了复位后的位置，利于骨折部位软组织的血液循环促进肿胀的消退，故而患者腕部的功能恢复快、疼痛缓解的迅速。然而，在经过更长时间功能锻练后随访发现手术与否对患者的总体疗效没有明显的差异。由此可见，虽然选择的治疗方式截然不同，但是患者取得了相同的疗效。所以笔者认为，对于 AO分型的此类 C1 C2型桡骨远端骨折患者来说，在取得较好的复位以及尽快缓解患者的疼痛方面，手术治疗有其优势，但是从长远来看，手术与否对于患者的腕关节功能恢复几乎没有差异。因此部分此类患者是可以采用非手术治疗的，尤其对于老年人，不必追求解剖复位，只要能达到功能复位，即使X光片显示位置欠佳亦可。