浅谈病案资料无纸化归档系统的设计与应用

杨金双

（吉林省龙井市中医医院，吉林 龙井）

0 引言

随着计算机技术与网络技术的普及与应用，以及人们对简洁、便利、高效的生活和工作要求的不断提高，在医院信息传递、病案资料管理方面也提出了时代性要求。因而，医院的数字化建设日益提上日程，对传统病案管理模式进行颠覆已经成为大势所趋[1]。我院顺应时代发展步伐的要求，通过不断的探索、积累、改进，实现了病案资料的无纸化系统的设计、建设与运营，现将相关情况报告如下。

1 传统病案资料管理的不足

伴随医院的产生，纸质病案资料相应产生。传统的医院病案资料只能采取手写的方式[2]，以纸张作为媒介进行储存。患者出院后，形成纸质病案资料，由病案室进行存档管理。当需要查询某一患者的资料时，通过人工检索的方式进行查找，工作效率极低，病案资料的安全性也难以得到保障。

随着我国人民群众生活水平的不断提升，人民群众对自身健康水平的关注程度也不断提高。随之而来的是，医院规模、年诊断病患人数不断增多，传统病案资料管理模式的不足日益暴露。主要存在以下方面[3]：（1）纸张容易霉变、损坏；（2）搬运需要耗费大量的人力、无力；（3）需要较大的储存空间；（4）纸张打印环节的浪费触目惊心；（5）检索不便；（6）书写不规范造成的辨识困难；（7）信息传递慢；（8）同一患者的信息在不同医院间难以使用；（9）病案资料的安全性差。以上问题的存在，是病案管理无纸化管理提出的物质基础，也是时代发展背景的一个缩影。

2 政策依据

2013 年，国家卫生计生委颁布的《医疗机构病例管理规定》中明确提出：电子病历与纸质病历具有同等效力。这一政策，为医院无纸化病案系统的建设提供了法律依据，由此，借助于计算机技术的普及及网络技术的发展与应用，医院的数字化信息系统建设进入了一个全新的阶段。作为医院信息化建设的展示成果之一的病案资料的无纸化归档系统的建设也成为了重中之重。

3 无纸化病案管理的意义

（1）管理效率得到了提升[4]。与传统的纸质病案管理相比，借助于信息化技术及计算机技术的应用，实现了与电子病历、检查等信息系统的对接，在病案资料的电子化采集和转签方面得到了应用，取消了电子病历的打印、手签、整理、归档等一系列的人工信息传递模式，展示了病案资料流转过程的可视性，提高了医院各部门之间的工作效率，提高了病案室病案资料的管理水平。

（2）降低了病案资料形成过程中的差错率[5]。纸质病案资料的形成过程中，手工操作不可避免地存在着一系列的书写不规范、字迹模糊不清、难以辨认等问题；也不可避免地会出现资料丢失、污损；或出现归档错误。因而对病案室的病案资料管理水平的提升形成了瓶颈，增加了人工付出的成本。随着病案资料的无纸化归档系统的应用，由于在病案资料形成过程中各环节均为计算机形成相应的资料，从相当程度上降低了病案资料差错发生的可能性，有效节约了病案室人工检查的成本支出，降低了整个环节的人工劳动强度。

（3）病案资料归档管理的成本得到降低。传统的纸质病案资料管理模式，病案资料的成本包括病例打印耗材和纸张费用、打印设备费用、病案资料运送成本和保存成本、仓储占地成本等内容，随着医院收治患者数量的增多，上述成本呈现出逐年递增的趋势。使用无纸化病案管理，仓储占地成本、打印耗材与纸张成本急速下降，节省了运送成本。

4 无纸化病案管理系统的设计

整个医院的信息化管理系统，基于客户端/服务器架构进行设计开发[6]，主要包含逻辑层、数据库、数据访问层、系统公共调用、展现层等。逻辑层是整个系统的核心，相当于人的大脑，用于实现系统各项业务功能；数据库相当于仓库，用于对各类业务和管理数据进行储存；数据访问层，是实现系统各类业务对数据库访问的功能；系统公共调用，实现客户对于存放数据的交换；展现层，提供用于用户的操作界面。

对于无纸化病案归档系统来讲，需要完成生成PDF 文档、扫描纸质资料、打印病案等功能[7]，具体如下。

4.1 生成PDF 文档

对于是否生成PDF 文档，系统进行自动判断。当有自动生成PDF 文档的请求时，按照事先系统设定的生成规则，根据患者的就诊号和病案号分类生成相应的文档。如果遇到必须项目的不完整的情况，自动生成系统终止生成PDF 文档，需要补充完善以后方可重新生成。如此，防止了文档形成环节必须填写项目的缺失、遗漏，造成后续环节及保存环节的重复检查的工作量。

4.2 扫描纸质资料

在病案无纸化信息管理系统中，根据医院的业务分类，事先对纸质文书资料的可能分类进行了扫描分类，也就是说，需要扫描的纸质资料在扫描完成后，能够根据预设的PDF 文件分类自动归类，防止归类错误的出现。

4.3 打印病案

对于已归档的电子病案，病案归档管理系统能够提供相应的打印功能。通过授权，能够将所需要的资料方便快捷的查询出来，并进行打印操作。对于病案系统，也可以方便地查询打印文档的时间、打印着、打印明细等信息。

4.4 电子信息病案的流通

根据医院的实际情况，电子信息病案的流通按照以下程序开展：第一步，医生和护士提交病案资料；第二步，科室质控员对病案资料进行查看，检查内容主要是病案的完整性和正确性，完成病案流通环节的科室专检；第三步，病案收集人员收集科室审核通过的病案纸质资料，并与电子文件核对，无误后将系统的病案资料设置为收回状态；第四步，病案室编目人员对收回状态的病案进行编目；第五步，符合已编目的病案。合格，自动归档。不合格，发回相应科室进行修改后再次提交。

5 建设无纸化病案资料归档系统的关键性问题

5.1 法律依据

除了技术方面的基础保障外，医院要建立无纸化病案归档管理系统，需要法律方面的保障。近年来国家颁布的《中华人民共和国电子签名法》和《医疗机构病历管理规定》，从法律法规方面为电子病历的认可提供了依据，数字认证手段、数字时间截取手段的发展提供了物质基础。

5.2 业务流程的梳理与重新整合

病案资料的无纸化归档，并非简单的虚拟打印归档，而是整个诊疗系统业务流程的梳理与重新整合。通过数字签署所有的临床信息系统，各科室的内部质量管控，病案资料的整理和流通，病案资料的编目，病案资料的末端质量控制，病案资料的复核与归档。病案资料的完整性的保持，需要电子病历、护理资料、检验与化验、病理资料、手术麻醉等各个环节的信息系统的整体协同。

5.3 数字证书、手写板签字程序的开发与应用

由法律机构认可的第三方机构，为医院的所有在职的医护人员开发了数字证书，为便于采集患者的数字签名，又开发了手写板签字程序，对患者的签名、指纹、照片进行采集，保障了无纸化模式下签字的可行性与合法性。对于系统之间存在的技术壁垒问题，对医技系统发布报告机制进行改进，在医技系统发布报告的同时能够同步生成PDF 格式的报告，以备病案无纸化系统归档时调用。

近年来，随着医院信息化系建设步伐的加快，重视程度的不断提高，建设力度也在不断加强，临床信息的各系统间的融合、采集手段也在不断的加强。但在整个信息系统的建设过程中，需要持续解决如下问题：（1）不能千篇一律，而是受限于医院的业务流程、规模、业务特征的不同而对系统软件的开发提出了不同的要求；（2）对于个别科室的某些流程，仍然有盲点的存在，例如重症监护系统以及护理文书系统；（3）信息化建设的不同时期，医院的局域网系统的软件、硬件系统的整合问题；（4）需要纸质病案支持的医疗保障流程需要无纸化病案系统提供相应的支持。再如传统的查房时，需要病历夹作为信息支持来源，而这也需要病案无纸化系统相应的提出解决方案为其提供支持。

推进病案管理的无纸化[8]，重点在于规范病案管理资料的规范化，加快信息的传递，查漏补缺，扫清障碍，提升医院的整体管理水平。这就需要医院的管理者站在全局的高度，从整体的角度出发，提出系统化的建设要求；也需要系统开发人员深入了解医院的业务流程，具备系统软件开发能力的同时，也具备医院业务流程的整合能力，对医院业务流程中存在的弊端及时修正。持续改进是保持医院数字化系统及病案无纸化归档系统建设的保障，只有在运行过程中不断优化、不断调整、不断融合，才能保持整个系统高效、简洁地运行。

综上所述，实施病案资料无纸化归档，降低了纸质归档所产生的各种不足，提高了工作效率，加快了信息传递，便于检索，提高了医院的病案管理水平。