多学科团队协作防治静脉血栓栓塞症的精细化管理

王春秀，覃芹丹

（天门市第一人民医院 护理部，湖北 天门）

0 引言

静脉血栓栓塞症（VTE）主要包括两种形式，即深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），属于血栓栓塞性疾病，在临床中发病率高、漏诊率高，发病之后存在高致残、高死亡的现象，且复发率较高。VTE 是当前住院患者群体中较为常见的并发症，50%左右的住院患者存有VTE 的风险，其中5.0%～10.0%的住院死亡是由VTE 直接导致的[1]。VTE 是现阶段医院内出现非预期死亡的主要原因[2]，国内外研究表明，VTE 可能通过预防的方式，减少致死率，合理的预防措施最高可将VTE 形成风险降低63%[3]。这意味着如何有效提升医院VTE 防治水平、切实减少VTE 出现率、降低VTE 造成的致残率和死亡率是临床实践中需要关注的重点[4-5]。天门市第一人民医院从2009 年起加强对DVT 的防治，迄今已有十多年的历史，自2017 年3 月构建VTE 防治管理体系，旨在全方位开展院内VTE 防治，初期尽早发觉VTE 高危症状患者，及时做出预防，采取有效的防治对策，以减少VTE 产生可能。目前工作成效显著，现将已开展工作汇报如下。

1 完善的组织管理是VTE 防治工作的中坚力量

1.1 医院层面

1.1.1 成立医院内VTE 防治管理委员会

成立了以医院院长为主任委员，医疗、护理业务副院长为副主任委员，相关职能部门负责人为委员的VTE 防治管理委员会，全面负责医院内VTE 防治工作。院内VTE 防治管理委员会每季度组织召开一次管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进。

1.1.2 医院内VTE 防治管理办公室

医院内VTE 防治管理委员会下设医院内VTE 防治管理办公室，挂靠医务科，分管VTE 防治项目的护理副院长任主任，医务科、护理部、质控办等职能科主任任副主任，成员包括临床组、医技组、护理组、数据组等相关管理及专业人员，防治管理办公室是医院内VTE 防治工作的具体执行部门，接受管理委员会的直接领导，负责开展医院内VTE 防治工作的质控、监督和持续改进。

1.1.3 成立VTE 防治专项护理管理小组

我院成立护理部主任、科护士长、病区护士长、护理骨干四位一体的VTE 防治专项护理管理小组。根据当前国内外的指南性文件，在VTE 防治专家组的指导之下，参照住院患者实际情况和医院护理特征，制定科学管控、标准化防范、主动评价、尽早干预的方式，形成患者VTE 防控制度。通过风险评估的方式，对院内患者VTE 风险做出衡量，根据风险等级制定相应级别的防控措施。

1.1.4 成立医院内VTE 快速反应团队（RRT）

医院内VTE 快速反应团队由呼吸内科、重症医学科、心血管内科、心血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科专家组成，明确团队工作职责，制定医院内VTE 应急预案与处理流程。

1.1.5 成立医院内VTE 防治MDT 团队

医院成立由血管外科、呼吸内科、心血管内科、ICU、血液科、肿瘤科、骨科、检验科、超声科、放射科、介入科等多学科专家组成的院内VTE 防治多学科诊疗团队，对2015～2017年全院住院患者的VTE 防治情况及发病情况进行基线调查，全面掌握医院VTE 风险评估现状、高危人群分布、预防措施落实、VTE 发病及诊治情况，根据实施前医院VTE 防治现状，讨论VTE 诊疗流程，形成符合医院实际医疗防治情况的《院内VTE 专家指导意见》，落实危重症、疑难症会诊工作，指导临床科室开展防治工作。

1.2 科室层面

1.2.1 高危科室成立VTE 防治管理小组

设立院内VTE 防治高危科室，包括呼吸内科、重症医学科、心血管内科、心血管外科、骨外科、普通外科、肿瘤科、妇产科等共20 个科室，高危科室负责协调防治资源，组织成立专项VTE 防治小组，由科室负责人任组长，组员为护士长、院内VTE 防治医生联络人及护士联络人，形成符合本科室实施的管理机制，高危科室专科VTE 预防方案，成立科室VTE 应急小组并制定应急预案，定期召开例会，制定VTE 专科质量监测指标并进行监测，总结分析科室VTE 防治工作并持续改进。

1.2.2 普通临床科室成立科室防栓小组

科室防栓小组以科主任为组长，护士长为副组长，骨干医生和护士为组员，定期对科室医务人员作出VTE 防治知识培训，制定VTE 专科质量监测指标并进行监测，持续改进VTE 防治工作质量。

2 开展基线调查，制定专家指导意见，完善管理制度与流程是VTE 防治的重要举措

（1）对2015～2017 年全院住院患者的VTE 防治情况及发病情况进行基线调查，全面掌握医院VTE 风险评估现状、高危人群分布、预防措施落实、VTE 发病及诊治情况，根据实施前医院VTE 防治现状，制定工作计划，确定了全院同步推行的实施方案。

（2）制定医院专家指导意见及评估诊治流程。组织VTE防治专家小组，结合国内外现有研究和医院实践经验，形成《VTE 防治指导意见》，明确VTE 病症定义和防治措施，开展VTE 易栓症筛查及中危以上患者的出血风险评估，实现VTE个体化治疗。建立医、护、药、技共同合作的VTE 临床筛查诊治及监测网络，制定住院患者VTE 综合防治流程、DVT 诊断流程和治疗流程、PTE 诊断流程和治疗流程。根据患者发生VTE 的危险因素和临床表现确定VTE 诊断检查手段，一旦出现VTE 事件之后，及时启动专家团队进行会诊，评估病患危险系数，并做出具有针对性的规范治疗。

（3）根据最新指南、专家共识、政策法规制定VTE 防治工作手册，并完善管理制度与流程。

3 多层次、全方位的培训是VTE 防治工作的坚强后盾

（1）院外进修培训：选派管理团队及临床重点科室业务骨干，选择实施VTE 防治成效显著的医院进行院外培训。

（2）全院培训：通过邀请全国知名专家来院讲课、制定《院内VTE 防治工作手册》进行全院VTE 知识培训及考核等形式进行全院培训，促使全院医护人员的VTE 防控能力不断提升。

（3）专科培训：由医务科、护理部、超声科、放射科、影像科、检验科等专科每季度组织1 次专科培训。

（4）科内培训：由防栓小组成员每季度对科室内全科医护人员进行培训。

（5）患者健康教育：通过发放VTE 患者健康教育手册、病区播放VTE 宣教视频、病区走廊张贴展板、科室VTE 知识小讲座及VTE 义诊等多种形式进行患者健康教育，提高患者及公众对VTE 疾病知识认识。

4 科学的风险评估是VTE 防治工作的关键要素

4.1 住院患者VTE 风险评估

科学有效的评估工具对准确预测VTE 风险至关重要，根据最新VTE 防治指南指南及专家共识，结合医院实际情况，目前，我院应用2 种VTE 风险评估表进行风险评估，即对内科患者和外科患者分别采用Padua 风险评估表和Caprini 风险评估表。对新入院患者在入院4 h 内完成首次评估与记录，同时入院首次评估时应详细询问患者院前活动史，并纳入评估内容。对所有患者在转科、手术、病情变化、出院时进行动态评估，并有记录。

4.2 出血风险评估

对院内全部中危等级及以上患者做出药物预防，并评估出现出血情况的风险，制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。医院采用统一的出血风险评估量表进行准确评估，包括内科住院患者出血危险因素评估表、外科住院患者出血危险因素评估表，对患者入院、转科、出院情况进行分析，对其病情变化做出动态评估，出血危险因素发生变化时动态评估。

5 合理预防是VTE 防治的重要基石

（1）根据指南意见划分风险等级与预防策略，外科患者（Caprini 评分）：评分0～2 分为低危，评分3～4 分为中危，评分5～8 分为高危，评分≥8 分为极高危；内科患者（Padua 评分）：评分结果低于4 分则为“低危”，评分结果不低于4 分则为“高危”。低危患者采取基础预防；中危患者采取基础预防和物理预防，床头悬挂黄色风险警示标识，必要时使用抗凝药物预防；高危及以上患者采取基础预防、物理预防、药物预防三者相结合床头悬挂红色风险警示标识。主动告知患者及家属VTE 风险及防范措施，签署VTE 预防知情同意书，鼓励患者参与相关预防措施的落实，并做好出院1 周、1 个月及3 个月的回访。

（2）按照风险等级规定，实施具有针对性的预防对策，并积极加强健康知识宣传教育，鼓励患者加强下肢活动或被动性活动，规避可能出现的脱水情况，尽量采取微创的治疗方式。物理层面预防可以包括间歇性重启加压、足底静脉泵等。药物层面预防：对出血可能较低的高危患者，可根据患者状况选择药物预防，包括普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂、维生素K 拮抗剂等，动态评估出血风险。

（3）制定相关操作流程和考核标准，包括足底静脉泵操作流程、间歇压力充气系统操作流程、弹力袜穿脱操作流程、足底静脉泵使用技术操作考核评分标准、间歇压力充气系统使用技术操作考核评分标准、弹力袜穿脱操作技术考核评分标准、低分子肝素注射操作技术操作考核标准等。

（4）构建VTE 专项预防护理流程：包括VTE 风险评估、上报流程、随访监控、信息反馈等。

6 有效的监督管理机制是VTE 防治的有力保障

（1）组建VTE 防治管委会，制定医疗、护理和辅助检查的质量控制标准，实施三级质量控制管理，每季度对全院VTE 防治工作进行督查；二级质控为内/ 外科医疗组、护理组，每月对重点科室VTE 防治工作进行督查；一级质控为科室防栓小组，每周对科室VTE 防治工作进行检查。医疗护理分别采取系统信息查询与部门资料查看的方式，具体检查内容为医护评估、医嘱、预防及护理措施落实情况，VTE 上报的准确性等，并将VTE 防治质量考评纳入绩效管理。同时每科培养1 名VTE 质控员，既负责科室内VTE 的一级质控，也参与全院的随机质控及季度质控。

（2）制定VTE 质量监测指标并持续监测，包括VTE 风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、致死性肺栓塞发生率和医院相关性VTE 发生率5 个指标。积极落实全院全员VTE 规范评估和诊治，将血栓风险评估、出血风险评估、高危患者预防措施实施比例等纳入绩效考核评价指标，结合医院相关性VTE 发生率和致死性肺栓塞发生率等季度报表及时反馈，持续改进医疗质量。

（3）院内新发VTE 病例科室，由科室责任护士完整、准确填写上报表，护士长及时上报护理部，对发生的VTE 案例组织病例讨论，进行根因分析，持续改进。护理部在48 h 内组织人员到现场调查，进行全面指导，帮助科室查找分析原因，检查护理措施落实及记录情况等，并定期追踪监控，提出改进意见。医院对VTE 防治工作定期进行阶段性总结，针对工作中的问题进行整改。

7 信息化管理是VTE 防治工作的优质抓手

（1）将VTE 相关评估表格实现电子化，嵌入电子病历系统，包括VTE 风险评估表、出血风险评估表、Wells 评分表及VTE 上报表。

（2）利用信息化平台抓取VTE 质量监测指标并进行监测，包括VTE 风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、致死性肺栓塞发生率和医院相关性VTE 发生率5 个指标。

（3）VTE 相关病例数据可以通过信息平台查询，与电子病历首次评估连接，形成信息平台评估/再评估-后台自动划分危险等级-推送HIS 系统-医护界面同时提示预警-信息平台自动匹配预防措施-医生下达医嘱-落实预防措施-护士再评估的循环反馈。

（4）医务科、护理部、信息科及高危科室设置专职或兼职数据管理员，进行数据管理。

8 小结

8.1 构建VTE 防治管理体系，加强VTE 预防、识别和诊疗能力，确保了患者安全

根据VTE 发病隐匿，且存在高发生、高致残、高病死的特征，因此需要积极加强预防管理，这也是减少静脉血栓栓塞症出现的主要方法[6]。报道表明，在2005～2008 年，日本在围术期引入VTE 预防的群体比重明显提升，使得该时期肺栓塞病死率明显下滑[7-8]。我院构建和完善VTE 防治管理体系，经过长期实践后明显提升VTE 风险评估率，所有患者在第一次入院时即已获得成功评估，中危及以上需要进行VTE 药物预防的住院患者的出血风险评估率达92.3%，中高危风险的VTE 患者预防措施实施率上升至71.66%，对院内VTE 防治有着积极的意义。

8.2 多学科合作是VTE 防治工作的坚实基础

VTE 存在发病原因较多，疾病特征复杂、临床表现不稳定、病情多样等情况，因此需要进行多学科治疗，且具有交叉性、渗透性特征[9]，多学科合作是VTE 防治工作的坚实基础。医院组织形成VTE 专项防治小组，健全标准化管控机制，建立以专家团队为核心，以医院职能部门为主要推动者的管控方式，形成专业、高效的筛查措施，能够为医院工作人员询证处理进行提供帮助。

8.3 “人本位”医疗护理助力VTE 防治工作快速开展

充分发挥我院医护一体化优势，将VTE 防治与“人本位”医疗护理有机结合，包括以医护联合查房为契机，对VTE 中危风险及以上的患者进行查房评估，并采取相应的预防措施；实施加速康复，尽量不留置管道或减少留置管道时间，术后早期下床活动，早期进行康复锻炼，减少卧床时间，减少VTE发生风险。

8.4 构建VTE 信息化管理平台，提升管理效率

构建VTE 信息化管理平台，提高信息系统提高VTE 评估院覆盖率，开展VTE 防治体系前患者入院评估率为0%，实施1 年后入院患者评估覆盖率达到100%，与医院高度重视，与护士长审核及护理部督查，护理质量管理环节严格把控等有关。且医护信息系统对接，提高了医生医嘱开具的及时性，计算机后台汇总数据，有利于分析不同患者VTE 的特征，提高数据利用率，提高管理效率。

8.5 学习交流及人才培养助力VTE 科研能力提升

通过举办国家级及省级“静脉血栓栓塞症规范化防治”学习班，邀请全国知名专家为天门市及周边县市的医疗机构相关人员进行培训，推进了天门市VTE 的规范预防和诊治。2019 年获湖北省卫生健康委联合基金科研项目2 项，接受来自广西、河南、重庆等10 余家医院来院参加交流，标志着我院血栓防治工作得到了国内同行的高度认可，天门市第一人民医院在血栓防治方面达到了国内领先水平。

VTE 防治管理需要多学科团队的规范合作，VTE 严重影响着医疗安全与医疗质量，我院将其作为医院十件大事之一，经多学科协作，构建院内VTE 防治精细化管控制度。然而，VTE 的防治和管理是一项需要不断完善与探索的工作，唯有不断地实践总结，才能将医院VTE 防治工作推上新的高度。