张文泰教授治疗骨质疏松症的经验

周国徽，李向欣，郝小刚，闫宏旭，张鹏飞，李跃飞

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种全身骨量减少、骨组织微观结构退变导致骨的脆性增加、容易发生骨折为特征的全身性骨疾病[1]。主要常见临床症状为腰背肢体疼痛，甚至身体短缩，驼背，病理骨折等表现。我国历代医家将骨质疏松症归属于“骨痿”“骨痹”等范畴[2]。骨质疏松症及其并发症大大地降低了病人的生活质量，给患者带来沉重的经济负担[3]，一直被医学界关注及研究。

张文泰教授吉林省名中医，骨伤科专家、享受国务院政府特殊津贴，多次被评为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，一直从事骨伤科的教学、临床诊疗及科研工作[4]，对骨质疏松症的辨证和治法方药有独到的见解。张文泰教授结合老年人的体质特点，在临床中从“虚”“瘀”两方面对骨质疏松症进行辨证，提出“肾虚血瘀理论”，创立补肾健脾活血治法，组方骨痿方，取得了良好的成效。现本文将归纳总结张文泰教授在诊疗骨质疏松症的临床经验。

1 病因病机

1.1 虚是根本内因

张文泰教授提出骨质疏松症因“虚”导致，虚是根本内因，五脏的精、气、血的亏虚均可以引起骨质疏松。其中，肾脏亏虚为之根本因素，肾为先天之本，主骨生髓，肾中精气为生发之源。然而肾精亏少，不能濡养骨髓，精气不足，无法维持正常的骨代谢，导致骨量减少而发生疏松，正如《素问·痿论》指出“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”[5]；脾胃虚弱是重要原因，脾胃为后天之本，运化五谷，化生气血，然而骨髓的充养除先天肾精以外，还赖于后天气血津液的给养，先天与后天互相补给。《灵枢·决气》曰:“谷入气满，淖泽注于骨”[6]。张文泰教授指出骨质疏松症“虚”的辨证，以脏腑辨证为基础，以精、气、血辨证为中心、为要点。

1.2 瘀是关键病机

张文泰教授提出“瘀”是骨质疏松症的关键病机。《素问·上古天真论》载：“女子……七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”[5]。张文泰教授认为虚可致瘀，而瘀亦可致虚，瘀既可以影响气血的运行，又影响新的气血产生，瘀可加重虚，虚进一步导致瘀，两者形成“虚”“瘀”恶性循环。所以张文泰教授总结出骨质疏松症之虚实辨证为：气血亏虚、血瘀气滞，虚瘀夹杂之复杂病机[7]。

2 治则与方药

2.1 “补肾健脾、活血通络”为基本治法

《素问·藏象论篇》指出：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨……”。《素问·痿论》指出“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。说明骨与肌的充养有赖于肾中精气及脾气的化生气血，精、气、血充沛，骨髓充养，骨乃坚固，精、气、血亏少，骨髓失养，发为骨痿。同时，“经热则痹，络血则痿，邪中于经则痹，邪中于络则痿也”，引起经络痹阻，骨髓失养，导致“不通则痛”“不荣则痛”，从而产生腰背膝酸软、关节筋骨疼痛[8]。张文泰教授勤求古训先言，结合临床实践，提出治疗本病应以“补肾健脾、活血通络”为治疗的基本法则，根据此基本法则，并通过多年临床经验研究总结，独创经验方--骨痿方（骨痿胶囊）来治疗本病，成为防治骨质疏松症的经典名方，并已成为院内制剂用于临床。

2.2 骨痿方为基础方药

骨痿方药物组成及方解：龟板、鹿茸、人参、补骨脂、狗脊、菟丝子、当归、三七、茯苓、水蛭、鸡血藤、砂仁。在基本方基础上，可随证加减。肾阴虚者，可酌加枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药等；脾肾阳虚者，可酌加附子、肉桂、桂枝、党参等；血瘀气滞者，可酌加赤芍、川芎、柴胡、香附、苏木等[9]。

方中龟板、鹿茸共为君药，龟板补肾阴而充髓生骨，滋养肝肾阴，潜降肝阳；鹿茸补肝肾，养精血以生髓，强壮筋骨，主要壮肾阳，助阳起痿；此二者血肉有情相互为用，可以补充及调节肾中阴阳，维持阴阳平衡，促进生化气血，填精溢髓，充养筋骨，则骨强而筋柔，疾病可愈。人参、补骨脂、狗脊、菟丝子共为臣药，人参大补元气，也可补脾胃之中气，促进气血化生，可以补后天而益先天，补骨脂具有补肾壮阳，补脾健胃之功，狗脊强肝肾、健骨、强腰膝，菟丝子可补肾中阴阳、养肝阴、补脾胃，上述诸药可助君药补肝肾、强筋骨，又可以健脾胃，君臣共力，促使筋骨强壮，去除病疾，茯苓、三七、当归、水蛭共为佐药，茯苓健脾渗湿，通经健骨，防滋补太过而敛邪，使本方补泻兼顾，三七具有活血化瘀，止血定痛，当归补血活血，水蛭破血逐瘀，通络和营，以上佐药助诸臣药，使补而不留邪，活血而不伤正，标本兼治，相得益彰。砂仁、鸡血藤为使药，砂仁醒脾健胃、助行药势，鸡血藤活血舒筋，可助群药直达病所，上诸药扶正而不敛邪，标本兼顾，补泻同用，共奏补肝肾，健脾胃，壮骨生髓，活血通络之功。

3 医案举例

患者李某，女，76 岁，2018 年9 月初诊。患者自述腰背部疼痛2 年，加重1 个月，现症：腰背部酸痛，腰膝酸软，骨节酸痛，腹胀满，少气乏力，遇劳更甚，舌质暗，舌苔少，脉沉细。专科检查：脊柱略后凸畸形。活动度轻度受限。腰背部压痛、叩击痛阳性。双侧直腿抬高试验（-）。自带骨密度测定示：骨质疏松（重度）。腰椎正侧位片：腰椎退行性变，腰1 椎体略楔形变。西医诊断：骨质疏松症。中医诊断：骨痿。辨析：患者为老年女性，症见腰背部酸痛，腰膝酸软，遇劳更甚，可见肾气亏虚，精血不足；腹胀满，少气乏力，舌暗红，舌苔少，脉沉细，为脾虚，血瘀气滞之象，故辨证为以肾虚为本、血瘀为标的骨痿。治以补肾健脾、活血通络为法，方用骨痿方加减，方如下：龟甲20 g、鹿茸10 g、熟地黄20 g、补骨脂10 g、鸡血藤15 g、茯苓20 g、炙黄芪30 g、三七10 g、鲜水蛭10 g、砂仁15 g、人参9 g、白术15 g、菟丝子15 g、地龙10 g、当归15 g、枸杞子15 g、川芎10 g、赤芍10 g，上药7 付，水煎取汁，早晚分服。

二诊，患者一周后来诊，患者腰背部疼痛症状略减轻，骨节酸痛等略缓解，略感少气乏力，遇劳加重、腹胀满等症仍在。舌红，苔薄白，脉沉细。

患者主证仍在，上方基础上加用枳壳10 g、厚朴10 g，和砂仁，茯苓下气除满、和中化湿。上方加味后续服7 付。

三诊，患者再一周后来诊，患者腰背部疼痛症状进一步减轻，骨节酸痛，少气乏力等明显改善，腹胀满症状明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉平缓有力。主证仍在，上方减少补气温中之品用量，鹿茸5 g、炙黄芪20 g，腹胀满症状明显减轻，减少下气除满之物用量，枳壳7 g、厚朴7 g，上方减量后续服7 付。嘱患者适当晒太阳，加强功能锻炼，做拱桥锻炼，佩带腰围行走。

后患者再无复诊，电话随访，患者自述症状明显缓解。

按语：患者李某，女，76 岁，根据症状、体征及影像资料，西医诊断为：骨质疏松症，中医诊断：骨痿肾虚血瘀，治以补肾健脾、活血通络为法，方中鹿茸善补督脉，统一身之阳，龟板善补任脉，统一身之阴，阴平阳秘，精神乃至。补骨脂、熟地、菟丝子、枸杞子补益肝肾；茯苓、白术、砂仁健脾和胃，补益后天之本；炙黄芪、川芎、人参、三七补气行气，以防滋腻太过。当归、水蛭、赤芍、地龙活血化瘀。诸药合用，以补肝肾、健脾胃、活血舒筋壮骨。二诊患者腹胀满症状仍在，给予枳壳、厚朴，以下气除满，合茯苓、砂仁健脾和胃。三诊，患者腹胀满症状明显减轻，故减少枳实、厚朴用量。

综上所述，张文泰教授从“虚”“瘀”两方面对骨质疏松症进行辨证，提出以脏腑辨证为基础，强调精气血要素，从精气血虚、气滞血瘀两方面对原发性骨质疏松症进行辨证，提出“肾虚血瘀理论”，治疗上调节五脏气血，活血通经脉，强调整体观念，虚实结合，标本兼顾，创立补肾健脾活血治法，同时重视功能锻炼，未病先防，更好地指导临床，有利于中医药优势的发挥。