肩上方悬吊复合体损伤的治疗现状与展望

王卓群，刘文科，尹良军

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

肩上方悬吊复合体(superior shoulder suspensory complex，SSSC)又被称为上肩胛悬吊带复合体，该理念最早于1993年，由Goss等[1]提出。其主要指的是锁骨和肩胛骨之间的环形骨-韧带结构，具体包括3部分：(1)锁骨远端-肩锁关节-肩峰；(2)锁骨远端-喙锁韧带-喙突；(3)肩胛盂上部及周围组织。SSSC是肩关节与躯干和上肢连接的重要组成部分，既保证了肩关节的灵活性，也保证其稳定性与正常功能。高能量暴力如高坠伤、交通车祸伤、重物砸伤是SSSC损伤的主要受伤原因，伤后可能导致骨折移位，肩关节前屈、外展、内旋、外旋等动作受限，及神经血管的损伤。尽管单独肩关节损伤并无严重生命危险，但因其常合并颅脑外伤、血气胸、肺挫伤、胸骨及肋骨骨折等问题，因此同时需考虑全身情况的稳定性。SSSC损伤发病率较低，目前并无统一治疗标准。下面我们将从SSSC损伤的生物力学机制、诊断及不同类型损伤的治疗方式及康复治疗等方面进行综述。

1 SSSC的生物力学

在SSSC损伤中，当失去锁骨的悬吊作用时，由于上肢本身的重量及肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌等肌肉的收缩，肩胛盂骨折的碎片会向前内下移位[2]，冠状面呈内移位，矢状面呈前后移位，盂肱关节失去正常位置，合并肩袖周围肌群起止关系和长度结构发生改变，杠杆力臂变短，肩袖动力平衡失调，导致疼痛、虚弱和盂肱关节不平衡，造成肩关节外旋、外展受限。因此，准确复位骨折线，恢复肩胛骨外侧缘的长度、对线和旋转，使盂肱关节定位正确，是非常重要的[3]。当存在肩峰骨折时，由于三角肌的拉力及上肢重量的牵引，容易发生肩峰向下方倾斜，肩峰和肱骨头之间距离的变化会导致肩峰下撞击征[4]。当喙锁韧带断裂时，肩胛提肌、甲状舌骨肌的牵拉肌上肢重量的牵引会继发肩锁关节脱位。

SSSC是作为一个整体来维持上肢与躯干骨折之间的稳定性，如果外力作用于该处，导致复合体的平衡被破坏，即可能导致肩关节正常功能遭到破坏。

2 SSSC损伤的诊断

SSSC损伤诊断主要依靠临床医生的经验判断及体格检查，并结合影像学资料。SSSC损伤的患者其肩关节正常外形会有所改变，并伴有局部的皮下瘀斑、淤血；此外，失去悬吊会导致患肢的下垂。扪及锁骨及肩胛部位会有肿痛及捻发感；行肩关节查体，判断患者有无盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节脱位，有无主动及被动活动受限，有无肌力下降、神经损伤症状等。

SSSC主要依靠影像学检查来确诊，其诊断的金标准为CT平扫+三维重建[5]，相比于X线片检查，CT扫描可判断隐匿的肩胛盂及喙突骨折，而在X线片上这些比较微小的骨折可能被遮蔽。CT对骨折移位程度和成角畸形的判定更加有利，如果SSSC上部支撑结构(锁骨-肩峰-肩锁关节-肩峰支柱或喙突-喙锁韧带连接)受到共同损伤，肩胛颈部位骨折移位的可能性尤其大[6]，这对于确定手术指征及手术入路，选择合适的内固定方案起到指导作用。盂极角[7](glenopolarangle，GPA)可在三维重建中得以清楚测量，它是评估肩胛盂损伤的常用测量角度，同时该角度的恢复程度也可以作为评估手术预后的一个重要结局指标[8]。定义为连接关节盂上下极的直线与连接关节盂上极和肩胛骨下角中心的直线之间的角度，正常范围是30°～45°，在SSSC损伤累及肩胛颈骨折时GPA会发生改变。

此外，X线片检查，包括胸片、肩关节正位+Y位片、肩胛骨正侧位片及肩胛骨腋窝位片[9]，则作为肩部损伤的常规入院检查。当出现神经卡压症状导致神经麻痹时，建议早期行神经肌电图检查。肩关节MRI检查并未作为SSSC损伤常用的影像学检查，因为其主要用于评估肩袖损伤，而对SSSC中涉及的韧带及关节损伤难以清楚判断。

3 SSSC损伤的治疗

3.1 单处损伤 通常认为SSSC的单处损伤如果是无移位或微小移位型骨折，其环形结构连续稳定性仍存在，不影响上肢的悬吊功能，可行保守治疗，使用三角巾悬吊或“8”字石膏绷带固定。少部分骨折需手术治疗，手术治疗指征总结如下[10-12]：(1)SSSC单处骨折合并肩胛体或肩胛冈骨折；(2)喙突外侧的肩胛颈骨折(肩胛骨解剖颈骨折)；(3)肩胛颈骨折移位>10 mm或冠状位/横断面成角>40°，牵引无法复位；(4)肩胛盂骨折移位>10 mm或台阶样移位>4 mm；(5)肩峰骨折移位>5 mm；(6)锁骨骨折移位>5 mm；(7)骨折累及血管神经；(8)开放性骨折。

关于单处损伤手术治疗的文献报道较少，张旭鸣等[11]报道28例手术治疗单处损伤的患者，术后随访发现手术治疗可提供坚强固定，结合术后康复，可取得较好的临床效果。美国肩与肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)平均69～100分，89.6分。但样本量较少，并缺乏保守治疗的随机对照组及远期随访。

3.2 双重损伤 虽然SSSC单处损伤通常是稳定的，但是当环形结构的2个不同位置发生断裂时，通常会导致不稳定[13]。浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)是SSSC双重损伤最常见的类型。传统意义的FSI是指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折，而随着目前对肩关节周围韧带及软组织的结构及功能认识进一步加深，FSI的定义被进一步明确为：在肩胛颈骨折的基础上，合并SSSC一处或以上的损伤，即可定义为FSI[14]。可详细解释为：移位和不稳定的肩胛骨外科颈骨折，伴随喙锁韧带或喙肩韧带断裂，伴或不伴同侧的锁骨骨折；此外，移位的肩胛骨解剖颈骨折，由于缺乏韧带附着，骨折容易发生移位，即便是孤立损伤也可以看作是FSI的一种特殊类型。

李豪青等[15]在Goss等[1]关于SSSC概念的基础上，依据损伤部位分为以下4型，I型：肩胛颈骨折及同侧锁骨中外1/3骨折；Ⅱ型：喙突-喙锁韧带-锁骨连接体损伤；Ⅲ型：肩峰-肩胛盂上部分-喙突肩胛骨三部分损伤；IV型：肩峰-肩锁关节-锁骨外1/3损伤。这对于SSSC双重损伤手术治疗的体位、入路及手术技巧有一定的指导作用。

SSSC双重损伤的治疗方案目前仍存在争议，对于无移位或微小移位的双重损伤，可行保守治疗。而针对手术治疗，当SSSC损伤累及肩胛盂和锁骨时，有学者表示可单纯行锁骨骨折内固定，而不处理肩胛骨骨折，因为通过恢复锁骨骨折的悬吊，肩胛盂的骨折碎块可自行复位[2]；也有学者认为，锁骨骨折和肩胛骨骨折双重固定，SSSC稳定性恢复更佳，术后肩关节功能恢复效果更好[16]，此外，还必须考虑患者对肩关节功能的要求[17]。

在手术处理方面，为更好地暴露肩关节周围组织，应采取沙滩椅位或漂浮体位，并适当对术肢进行悬吊。手术治疗的顺序应为由上至下，锁骨及肩峰-肩锁关节-喙突-肩胛颈。对于关节周围骨折(肩胛颈骨折)和关节内骨折(肩胛盂骨折)，治疗原则应该是通过复位来恢复关节解剖结构，保证关节功能恢复正常，可以使用空心拉力螺钉加压或者钢板固定；而肩峰、喙突等部位的骨折多见于韧带牵拉导致的撕脱骨折，喙锁韧带、喙肩韧带失稳，手术治疗的关键是保证韧带附着点的骨性结构稳定，避免肱二头肌短头和喙肱肌的力量持续作用于喙突，造成喙突部位的畸形成角[18]，可使用带线锚钉或空心拉力螺钉加压固定；肩峰骨折也常用克氏针张力带固定，张力带技术可以压缩骨折断端，避免软组织分离和钢板周围骨折；肩峰基底部的骨折可以采用2.4 mm或2.7 mm重建钢板或“T”型钢板固定；锁骨钩钢板则用于固定锁骨远端骨折及肩锁关节脱位。

有文献表示，SSSC双重损伤的手术治疗效果要明显优于保守治疗。尹善青等[19]主张尽早通过手术恢复SSSC完整性，回顾性分析15例SSSC双重损伤的患者，手术治疗8例，保守治疗7例；手术治疗患者末次随访Constant-Murley评分为(92.37±1.99)分，保守治疗患者评分为(55.52±1.29)分。Oh等[20]比较了13例SSSC双重损伤患者的治疗效果，其中3例保守治疗，5例单纯固定锁骨，5例行锁骨和肩胛骨双重固定，术后1年随访的Rowe评分提示，手术组平均得分要优于保守治疗组，但两种手术方式之间结果并无明显差异。此外，当肩胛骨骨折移位>10 mm时，其预后比无移位骨折效果差，且手术比保守治疗功能恢复更佳。Morey等[21]回顾性分析了244例FSI患者的三种治疗方式：保守治疗、仅固定锁骨、锁骨和肩胛骨双重固定，结果发现3组治疗的结局评分并无明显差异。而GPA好坏则与最终的治疗结果呈正相关，如果GPA在正常值范围之外的话，手术治疗是十分必要的。而在不涉及肩胛盂骨折的SSSC双重损伤，例如锁骨远端骨折合并肩锁关节后脱位，锁骨远端骨折合并喙锁韧带喙突附着点的撕脱骨折，喙突骨折合并肩锁关节脱位，此类病例数量报道较少，多数为个例病案报道，作者更推崇手术固定[22-24]。

3.3 多重损伤 多重损伤主要是指SSSC两处以上的损伤。目前该类损伤文献报道数量较少，其手术治疗指征与前两者类似，都需要考虑骨折移位的程度、是否合并神经血管损伤等等。在治疗方式的选择上，考虑到多重损伤对SSSC稳定性影响严重，目前暂未发现可保守治疗多重损伤的病例。应通过手术内固定恢复关节稳定性及肩袖正常力矩，结合早期功能锻炼，避免伤后并发症的出现。

Kim等[25]介绍了1例复杂的SSSC三重损伤患者，为喙突及肩峰骨折合并肩锁关节分离的交通车祸伤，此外，还合并肱骨干骨折、脊髓损伤、胸腔积血等损伤。其中喙突骨折采用1颗松质骨螺钉内固定；肩峰骨折复位后使用钢丝张力带固定；肩锁关节采取穿关节斯氏针固定。结合术后康复锻炼，6个月后肩关节活动度完全恢复。Mulawka等[26]回顾性分析15例SSSC三重及四重损伤患者的受伤情况及手术效果，所有患者均为交通事故伤或高坠伤，其中12例三重损伤，3例四重损伤及以上；所有患者均行手术治疗，术后肩关节力量会有所下降，但患者DASH、ROM等指标均恢复良好。此外文章作者表示，在确诊SSSC多重损伤时，必须同时排查有无神经、肺、脑等合并伤，至少在伤后2周内通过肌电图排查有无神经损伤。

4 SSSC损伤的术后康复

对于保守治疗的SSSC损伤，通常使用“8”字绷带或石膏需长期固定肩关节，避免早期功能锻炼，后期可能出现活动范围减小、肌肉力量下降、骨折不愈合等风险。伤后6周及3个月复查X线片，评估骨折愈合情况。待骨折愈合后，可进行术后康复锻炼，改善活动度及肌肉力量。

对于手术治疗的SSSC损伤，应在坚强内固定的基础上尽早行康复锻炼，以恢复患者的肩关节活动度，避免肩关节黏连、僵硬、肌肉萎缩等症状。术后2周内通常予以肩颈带或三角巾悬吊；术后48 h开始行肩关节钟摆样运动；2周后去除悬吊；2～3周可开始被动练习及轻度主动活动；1个月开始主动活动，可通过手指爬墙法练习肩关节上举及外展；2个月开始抗阻运动，加强肌肉强度和耐力训练；3个月开始负重功能锻炼。1年内可基本恢复肩关节功能。当然，术后的康复计划应该因人而异，并且结合患者的年龄、损伤程度和手术方式，做到个体化治疗。

5 展 望

目前国内外关于SSSC的损伤报道较少，该损伤虽然其发病率较低，但对肩关节功能及上肢与躯干的连接关系重大。国内外文献报道多针对个案或样本量较少的回顾性研究，或描述单一技术的效果，缺乏循证医学证据及不同技术对比的大样本量效果分析。对于SSSC的单处损伤，其诊断依据及手术与保守治疗指征较明确；而SSSC的双重及以上损伤，其治疗方案的选择主要依据手术医生的经验判断及患者手术耐受情况和个人需求。在完善影像学资料检查，明确手术指征的情况下，针对不同患者行个体化治疗，结合术后康复锻炼，尽可能恢复患者肩关节的正常功能。