基于DRGs 的病案编码质量监测与分析

2021-01-08王艳王隽巍

世界最新医学信息文摘 2020年91期

王艳，王隽巍

（吉林市人民医院，吉林吉林）

0 引言

病案编码（疾病和手术操作编码）是对病案信息进行加工处理的过程，病案首页则是病案信息的核心体现，病案编码质量直接关乎到病案信息检索利用和相关疾病分组的医疗费用支付的依据，监测和分析病案质量便能快速提高编码准确率和利用率。通过诊断相关分组（DRGs），反向检索病案新的质量监测手段，影响疾病分组的正确性相关因素，可提高编码人员专业性及编码水平，积极促进病案质量提升[1-3]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

抽取4385 份时间在2019 年7～12 月的出院患者病案中的1020 例病案作为研究样本，进行研究调查，按（疾病）诊断相关分组进行导入处理，对病案编码质量展开分析。

1.2 方法

病案室核查的1020 例病案均实行全面质量监测，并将1020 例病案送至医院质管部门，通过两个部门（医院质管部门、病案管理部门）的联合核查。核查人员要求安排副主任医师级别及以上人员搭配抽样筛查。电子病案和纸质病案分开筛查，对电子病案进行严格核查，之后统一筛查结果[4-5]。期间，严格按照国际疾病统一分类和国际疾病分类临床修订本参考核查标准，详细整理分析编码正确性及错误原因，将其列入表格中统计分类。

1.3 观察标准

核查的1020 例病案中，按照核查结果整理核查标准。①编码错误类型分类：医师填写问题（选错、漏填）、编码问题（错编、漏编）、系统问题；②编码缺陷构成：通过对1020 例病案统计分析发现，共计69 条编码缺陷，手术及操作（错编、漏编）、疾病诊断（漏编、主要诊断错编、其他诊断错编）、主要诊断选择错误；③6 名编码人员的编码错误率。

2 结果

2.1 编码错误类型分类

依据编码错误类型显示，编码错误原因主要包括医师填写问题（选错、漏填）、编码问题（错编、漏编）、系统问题，按照参照标准可得以下错误率，如下表1。

2.2 编码缺陷构成

69 条编码缺陷显示，其构成因素包括手术及操作（错编、漏编）、疾病诊断（漏编、主要诊断错编、其他诊断错编）、主要诊断选择错误，其编码错误率如下表2 所示。

2.3 编码人员错误率

通过对1020 例标本数进行整理分析可得，每名人员编码错误率（人工编码错误率）虽少，但合计后的错误率严重影响编码质量，具体错误率分析如下表3。

3 讨论

（疾病）诊断相关分组是根据病患年龄、性别、临床诊断信息、手术操作数据、住院时间及流程、病情变化程度、并发症、不良反应等因素进行分组的，基础分组来源于手术编码和疾病诊断编码，分组结果依靠编码决定，其中低风险死亡是（疾病）诊断相关分组的重要指标，而针对病案编码的质量监测是解决错误最有效的手段之一[6-8]。依据本次监测和分析结果可知，编码错误原因可归结于知识储备不足，使得产科编码错误率偏高；临床知识不足，随意套码给码；临床专业医师不重视病案首页填写；医院系统升级或更新导致修正数据出现偏差等。根据整理总结的错误原因提出以下改进对策，包括加大对病案首页编码质控检查，并建立奖惩机制，依据个人绩效实施奖惩，以确保病案编码质量；增强临床专业编码人员之间的相互培训和交流，提高编码技巧和综合素质；随时保持和临床医师的沟通，及时反馈和交流，不断提升编码人员的业务水平；完善电子病案系统，提高电子病历系统实用性和稳定性，促使编码人员熟练掌握编码原则和疾病及手术操作分类理论知识，提升医院综合水平。本次研究结果显示，核查的1020 例病案中，依照整理统计结果显示，病案编码错误类型可分为医师填写问题错误率2.35%（选错、漏填）、编码问题错误率1.96%（错编、漏编）、系统问题错误率0.39%；69 条编码缺陷构成包括手术及操作（错编17.39%、漏编13.04%）、疾病诊断（漏编15.94%、主要诊断错编14.49%、其他诊断错编20.29%）、主要诊断选择错误率18.84%；编码人员错误份数合计为48 份，错误率合计为4.71%。