中医辨证论治肺癌验案一则

张天宇，吴乾

（1山西中医药大学研究生院，山西 太原；2山西省肿瘤医院，山西 太原）

0 引言

随着社会的发展和医疗科技水平的提高，我国逐步进入老龄化社会，高龄是肿瘤发生的高危因素之一，加之目前自然环境污染严重，导致我国肿瘤发病率逐年升高，其中肺癌是中国和世界范围内发病率最高的恶性肿瘤[1]，严重危害人民生命健康，肺癌的治疗主要包括放化疗、免疫治疗、靶向治疗、手术治疗以及中医辨证论治，中医药治疗是重要的辅助治疗手段，辨证得当时，可以明显改善患者的生活质量，延长生存期[2-4]。

我国古代虽无“肺癌”病名，但根据其临床表现及症状特点，可以归属于“肺积、息贲、咯血”等范畴。关于肿瘤的描述，最早可以追溯至1600年前的殷商时期，出土的甲骨文中已有“瘤”字记载，后发展至先秦两汉时期，随着《黄帝内经》这一中医经典著作的完成，可以发现先人在肿瘤的诊断、病因病机、预后等方面都做了详细论述[5,6]，为后世医家治疗肿瘤这一疾病奠定了坚实的理论基础。肿瘤的病因病机较为复杂，但总体来说均属本虚标实之证，正气虚损为本，到了疾病晚期，可表现为气血阴阳俱虚，标实主要是气滞、痰凝、瘀血、热毒等相互搏结[7,8]。本例患者中医辨证主要为肺肾阴虚、毒热内蕴证，因此本文主要从这两个方面对肺癌的病因病机、辨证论治、选方用药进行论述。

1 肺肾阴虚证

1.1 肺肾阴虚证的病因病机

肺癌的病因病机较为复杂，但吴老师指出，长期吸烟是最危险的致病因素，烟毒灼肺，致使肺阴耗损，肺气宣发肃降失常，不能通调水道，则水液积聚，肺阴不足，虚火内生，炼液成痰，形成痰饮；肺主气，司呼吸，肺气虚损则气机运行不畅，加之虚热内扰，终至瘀血形成，痰瘀互结，化为癥瘕[9,10]。肺金为肾水知母，一方面肺气、肺阴已虚，母病及子，另一方面久病及肾，子盗母气，最终导致肺肾俱虚。肾为先天之本，五脏正常功能的发挥依赖于肾阴的濡养和肾阳的温煦。肾阴不足，不能上滋肺阴，引起肺阴不足，表现为腰膝酸软、遗精耳鸣、口干咽燥，干咳少痰或痰中带血丝，两颧潮红，五心烦热、盗汗等。正如 《医学举要》所述：“肺痿因肺受火炎，久则肺窍俱闭，喉间或痒或疮，咳有血点，痰带红线，六叶遂日焦枯而成痿矣”[11]。

1.2 肺肾阴虚证选方用药

百合固金汤是治疗肺肾阴虚证的代表方剂，记载于《慎斋遗书》，具有滋补肺肾，止咳化痰之效，其组成为熟地黄、生地黄、百合、麦冬、贝母、当归、桔梗、玄参、白芍、甘草。方中百合滋阴清热，润肺止咳；生地、熟地并用，滋肾壮水，其中生地兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬甘寒，协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参咸寒，助二地滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。有学者对百合固金汤治疗肺癌的临床疗效进行归纳总结，指出本方可以有效降低患者发生咯血、放射性肺炎、上腔静脉综合征等并发症的概率[12]。

2 毒热内蕴证

2.1 毒热内蕴证的病因病机

吴老师认为肺阴虚是肺癌常见的病机之一，随着病程的发展，可出现肺肾同病，并导致有形病理产物的积聚，病理产物郁而化热，进一步加重机体阴液的损耗，在阴虚的基础上，出现热邪致病的特点，临床症状可见发热、烦燥、口渴欲饮、大便干、小便黄赤、睡眠不安等。那么如何理解“毒”呢？尤在泾《金匮要略心典》言: “毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[13]。毒热蓄积于体内，导致病情进一步加重。

2.2 毒热内蕴证选方用药

唐代孙思邈所著《备急千金要方》中记载苇茎汤，主治肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。随着中医学家对肿瘤研究的进展，这首经典方剂更加广泛地用于肺癌证属毒热内蕴者。此方由苇茎、瓜瓣、薏苡仁、桃仁四药组成，方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，故为君药，瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上泻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，四药合用，共奏清热化痰之效[14]。当代医家刘伟胜指出，运用此方时，要特别注意患者是否伴有脾胃虚寒的表现，必要时减少药物的剂量，以使患者能够耐受[15]。

3 病案举例

患者余某某，女，63岁，2019年3月25初诊。现病史：肺癌术后6个月，中低分化腺癌，伴脑转移发现5个月、骨转移发现1个月，化疗5次。现症见：低热，干咳，少痰，痰中带有血丝，间断感胸憋气喘，腰膝酸软，偶有耳鸣，纳差，眠差，入睡困难，大便2d/次，质地干，小便黄。舌红少苔，脉细数。西医诊断：肺癌术后化疗后，中低分化腺癌，脑转移，骨转移。中医诊断：肺积 肺肾阴虚证，治法：滋阴润肺，清热解毒，软坚散结。处方：千金苇茎汤合百合固金汤加减。芦根30g，生薏仁15g，冬瓜仁15g，浮萍15g，百合30g，生地黄10g，熟地黄l0g，玄参l0g，浙贝15g，川贝10g，桔梗l0g，麦冬l0g，白芍15g ，僵蚕10g，鼠妇10g ，九香虫6g，炮山甲6g ，鳖甲10g，灵磁石30g，珍珠母30g，夜交藤15g，全蝎6g，蜈蚣2g，重楼15g，金荞麦15g，白花蛇舌草30g，生甘草10g，猪苓30g，泽泻15g，7剂，水煎服，每日2次，早晚各1袋。

2019年4月1日二诊，患者诉服上方后，上述症状明显减轻，食欲较前好转，大便正常，1d/次，小便颜色变淡。但舌脉仍属肺肾阴虚之征。故在上方基础上调整药物用量，继续服用。

按语：此患者症状典型，属肺肾阴虚之证，同时低热明显，有毒热内蕴的表现。吴老师选用百合固金汤养阴润肺，化痰止咳；配用千金苇茎汤清肺化痰，逐瘀解毒。在此二方基础上,再配以软坚散结、清热解毒之品如百花蛇舌草、鳖甲、全蝎、蜈蚣等以抗癌。同时吴老师指出，顾护中焦脾胃在肿瘤的治疗中尤为重要，脾胃为气血生化之源，气血足则正气盛，正所谓“正气内存，邪不可干”，因此在本方中亦加用猪苓、泽泻、金荞麦等益气健脾，利水渗湿，使痰饮之泻从小便排出体外，同时配伍活血化瘀之品以攻毒散结。纵观全方，以百合固金汤和千金苇茎汤为主方，针对肺肾阴虚，毒热内蕴之证候，同时兼顾调养正气，祛痰除瘀，针对癌症晚期本虚标实之特点。此例患者为女性,既往有吸烟史，发现肺癌时已经出现脑转移、骨转移，病情较重，坚持口服中药治疗，可以起到增效减毒的作用，提高患者生活质量。