非手术治疗直肠癌术后吻合口B、C级漏患者的临床效果

陈劲强 张晓伟 洪 波 丁金火 张军明

江西省上饶市人民医院普外科，江西上饶 334000

直肠癌是临床常见恶性肿瘤，近年来，在生活方式、饮食方式的改变，人口老龄化趋势日益明显背景下，我国直肠癌的发病率和死亡率逐渐升高，对广大居民身心健康乃至生命安全造成严重威胁。根治性手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，虽然该方法能救治多数患者生命，但部分患者术后易出现吻合口漏，需尽早采取有效方法治疗。目前直肠癌术后吻合口漏主要有手术治疗与非手术治疗两种方案，A级通过非手术治疗可自愈目前已形成共识，但对B、C级漏患者，不同研究人员对其治疗方案持有不同观点，本研究选取江西省上饶市人民医院收治的B、C级漏患者，采取回顾性分析方式，探索其治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2018年3月～2019年8月江西省上饶市人民医院收治的20例直肠癌术后吻合口B、C级漏患者作为观察组，对患者临床资料作回顾性分析，男13例，女7例；年龄47～80岁，平均（58.63±4.17）岁；吻合口漏和肿瘤下缘锯齿状线距离为2～10 cm，平均（5.63±1.20）cm；其中B级漏11例，C级漏9例。随机选取江西省上饶市人民医院2017年3月～2018年8月收治的20例直肠癌术后吻合口B、C级漏患者为对照组，对患者临床资料作回顾性分析，男14例，女6例；年龄46～80岁，平均（58.59±4.21）岁；吻合口漏和肿瘤下缘锯齿状线的距离3～10 cm，平均（5.58±1.15）cm；其中B级漏13例，C级漏7例。本研究经医院医学伦理委员会得批准。

纳入标准：患者经检查确诊为直肠癌术后吻合口B、C级漏；患者同意自身临床资料用于临床研究；患者精神状态正常，能积极配合治疗。排除标准：拒绝参与研究者；合并精神异常、血液系统异常疾病者；手术不耐受者。

1.2 方法

对照组实施手术治疗，方法如下：横结肠造口，定位横结肠中部将肠管切断，将肠管远端缝合关闭，肠管近端从腹壁造口拉出。回肠造口，以回盲部为起点，据回盲部10 cm 处将肠管切断，将肠管远端缝合关闭，肠管近端从腹壁造口拉出。该部分病例还进行漏口修补。

观察组实施非手术治疗，方法包括禁食、持续负压冲洗引流、抗感染、营养支持（肠内、肠外）等，具体方法如下。①冲洗引流：选取尺寸适合的黎氏双套管，经原引流管处放置，实施腹腔持续负压冲洗引流，冲洗液为0.9%氯化钠溶液，每日冲洗量为1500～2000 mL，控制冲洗速度为40～60 滴/min，冲洗中通过窦道造影调整双套管的位置，保证引流管通畅，检测患者体温、血液循环等体征变化，直至漏口自愈。②抗感染：选取广谱抗生素，并进行血、引流液培养，结果出来后选取敏感抗生素治疗。③营养支持：当吻合口漏确诊后，开始禁食，提供肠外营养，待感染控制、胃肠功能恢复后逐步实施肠内营养至完全肠内营养。④其他事项：监测患者的生命体征、腹部症状、体征变化，监测患者血常规、C反应蛋白、降钙素原、清蛋白、前清蛋白的情况。两组均持续住院治疗2个月。

1.3 观察指标及评价标准

①统计两组的住院时间、住院费用。②治疗前、治疗后2个月，利用生活质量评估量表[6]评价两组的生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能与精神健康共8个维度，总分100分，分值越高，表明生活质量越理想。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用T检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗时间及治疗费用的比较

观察组采取非手术治疗后，症状体征均得到控制，漏口治愈时间为8～16周，均值12.5 周；治疗费用平均（7.3±10.2）万元。对照组实施手术治疗，症状体征也得到控制，漏口治愈时间为6～12周，均值9 周；治疗费用平均（8.9±12.8）万元；观察组的住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组住院时间、住院费用的比较（±s）

表1 两组住院时间、住院费用的比较（±s）

组别 住院时间（周）住院费用（万元）对照组（n=20）观察组（n=20）t值P值12.5±1.20 9.00±0.50 12.040 0.000 8.90±0.36 10.60±0.40 14.127 0.000

2.2 治疗后两组生活质量评分的比较

治疗后观察组的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组生活质量评分的比较（分，±s）

表2 两组生活质量评分的比较（分，±s）

组别 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康对照组（n=20）观察组（n=20）t值P值86.47±2.63 92.45±5.26 4.548 0.000 88.14±8.25 92.36±2.35 2.200 0.017 87.56±6.31 93.58±5.26 3.227 0.001 89.46±2.37 93.57±6.45 2.675 0.005 89.65±6.24 94.15±2.31 3.025 0.002 88.67±2.37 93.45±2.13 6.709 0.000 90.15±4.15 94.65±5.67 2.864 0.003 92.12±2.31 96.45±6.34 2.870 0.003

3 讨论

直肠癌术后吻合口漏是外科医生不可回避的问题。对已经出现的吻合口漏，应当采取及时有效的处理措施，其关键是早发现，早处理，及时控制病情。如未能及时发现该疾病，可能导致患者病情延误，以致错过最佳治疗的时机[7-8]，在这种情况下，轻则引起患者弥漫性腹膜炎或败血症的发生，重则危及患者生命，因此积极治疗是至关重要[9]。

在临床实践中提出对B、C级漏，在“损伤控制性手术”的理念指导下，实施腹腔内持续负压冲洗引流，肠内、外营养支持治疗，来改善患者的一般情况，促进漏口愈合，减少吻合口漏发生造漏手术，避免后期再次造瘘肠管的回纳手术，降低患者治疗风险[11]。对直肠癌术后吻合口B、C级漏，实施有效非手术治疗，漏口可得到愈合，而该过程中，保持通畅引流，是对吻合口漏治疗的关键环节[12-13]。在为患者实施引流时，将留置腹腔内引流管更换为尺寸合适的黎氏双套管。黎氏双套管持续冲洗式、负压引流装置，可实现主动引流，腹腔引流充分，进而帮助患者减轻临床症状、控制感染，促进吻合口漏愈合，能避免患者再次接受手术治疗痛苦。抗感染治疗能控制全身感染症状，肠内营养可维持肠黏膜屏障功能，帮助患者机体尽早恢复健康，对患者预后的改善有利[14-15]。

本研究观察组经过非手术治疗后，吻合口漏彻底愈合，观察组的住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因为观察组患者无需手术，降低医疗费用。在张岩松等[16]报道中对比直肠癌术后吻合口瘘的手术疗法和非手术疗法，手术组、非手术组住院时间分别为（45.5±10.5）周、（48.8±13.0）周（P＜0.05）。手术组、非手术组的住院费用分别为（5.1±0.5）万元、（4.7±0.9）万元（P＜0.05）。上述结果与本研究结果一致，提示非手术方法在直肠癌吻合口漏患者有一定的使用价值。

对于直肠癌术后吻合口B、C级漏的患者来说，在吻合口漏导致腹腔内感染、腹膜炎甚至感染性休克，再次手术造漏可导致患者死亡率增加，造漏后对患者的心理及术后生活质量造成巨大的影响，加大医疗纠纷发生的可能。本研究结果显示，治疗后，观察组的生活质量评分高于对照组（P＜0.05），提示非手术治疗可使患者生活质量得到明显提高。

本研究为回顾性分析，选取患者均为既定治疗方案患者，虽然可通过回顾展开对比，但样本量相对小，后期可选取更多患者研究，展开大样本、多中心随机对照研究，而获取更全面的结果。

综上所述，直肠癌术后吻合口B、C级漏实施非手术治疗，患者住院费用增加，但住院时间缩短，同时能改善患者的生活质量，值得推广。