基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统的应用与探讨

蔡 鉴 朱婵媛

1.南昌大学附属口腔医院感染管理科，江西南昌 330006；2.江西省南昌市东湖朱婵媛口腔诊所门诊部，江西南昌 330006

口腔疾病是因牙颌面发育异常、病原侵入、外界理化因子损伤、全身疾病等情况下出现的病理反应，病情多样，新老患者掺杂，影响诊疗效果[1-2]。单病种管理是一种标准化诊疗方式，是由医护人员对特定疾病做具有时间性、顺序性的计划安排，对诊疗过程进行规范，以提高医疗质量[3-4]。单病种质量控制是医疗质量持续提高的关键，实施单病种管理已成为医疗服务体系发展的必然趋势。然而多数医院将单病种管理与电子病历孤立存在，部分医院甚至采用纸质病例形式进行单病种管理，降低了单病种管理效果。南昌大学附属口腔医院在门诊电子病历基础上建立口腔单病种管理系统，分析单病种管理前后医疗安全及医疗质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南昌大学附属口腔医院2018年未实施基于门诊电子病历建立口腔单病种管理的7928例口腔专科相关数据，同时收集南昌大学附属口腔医院2019年实施基于门诊电子病历建立口腔单病种管理后单病种管理系统信息平台上报的10 066例口腔专科相关数据。本研究经医院医学伦理委员会批准。管理前纳入病例包括急性牙髓炎245例，慢性牙周炎4639例，年轻恒牙冠折露髓212例，下颌低位水平阻生第三磨牙648例，全瓷冠修复技术1337例，牙列缺损种植修复技术847例；管理后为急性牙髓炎398例，慢性牙周炎5784例，年轻恒牙冠折露髓267例，下颌低位水平阻生第三磨牙892例，全瓷冠修复技术1652例，牙列缺损种植修复技术1073例。纳入标准：具有明确诊断依据的口腔疾病患者；只有1个门诊诊断或有2个以上诊断，但纳入统计的只限于以上6种口腔疾病。排除标准：治疗期间转为其他科治疗者；未完成正常诊疗程序者。

1.2 方法

2018年未实施基于门诊电子病历建立口腔单病种管理，2019年实施基于门诊电子病历建立口腔单病种管理，具体方法如下。

1.2.1 单病种管理系统的建立 在电子病历系统基础上建立单病种管理子系统，自动关联电子病历、挂号收费、检查检验等信息，实现诊序管理，在进行病历书写时完成质控数据的提取。

1.2.2 系统业务流程 采用照国际疾病诊断代码（International Code of Disease，ICD-10）[5]诊断码与临床诊断名称相关联，在医生将诊断输入时，系统自动提示该诊断是进行单病种管理的病种，完成诊序；由专家组根据卫生行政部门发布的相关标准、专家共识、本院相关规定等制订相应质控指标，系统自动抓取相关数据汇总质控指标，单病种管理的管理者对统计数据进行全面评估，以便持续改进。具体流程图见图1。

1.2.3 管理流程 单病种管理功能模块主要是通过数据的提取形成单病种管理表单的功能，无需重新录入，纳入单病种管理时提醒医生。单病种管理系统管理流程的实现主要体现在以下几个模块的实现。①表单管理：管理者可对单病种管理表单明细内容进行新增、修改、删除以及和病种进行绑定等操作，表单内容详细，包括疾病诊断、诊疗技术、就诊次数、是否用药、质量和安全指标等。②编码维护：只有当诊疗患者的疾病诊断编码与单病种诊断编码一致时，方可进入单病种管理。③医疗质量统计分析：后台通过与HIS、Lis、电子病历等提取数据，统计纳入单病种管理的患者人次、完成人次、退出人次、诊疗次数、用药比例、质量指标等，实现医疗质量的统计分析。④质量控制：管理者定期对单病种管理记录进行核查，若患者诊疗过程与单病种管理系统业务流程不同，则立即分析原因，如可以修正，则立即纠正，使诊疗流程回到单病种管理业务流程上，避免影响整个诊疗结果；若大部分患者存在差异，则组织相关人员进行讨论，完善单病种管理业务流程，并将分析结果、流程反馈给医务人员，对临床工作进行改善、监督。

图1 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统业务流程图

1.3 观察指标

以实用、科学原则和工作需要及反映单病种管理系统安全性、高质量为目标选择观察指标，主要包括影像学检查、患者签署知情同意书、并发症及患者满意度等数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用T检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后医疗安全指标的比较

2019年影像学检查执行率、患者签署知情同意书的执行率均高于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 管理前后医疗安全指标的比较[%（n/N）]

2.2 管理前后医疗质量指标的比较

2019年的并发症发生率低于2018年，患者满意度高于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 管理前后医疗质量的比较[%（n/N）]

3 讨论

3.1 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统的优势

3.1.1 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统可提升工作效率 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统以信息化技术为基础，将电子病历与单病种管理嵌入至日常医疗工作系统，与其他系统相集成，可实现数据共享，提高工作效率[6-7]。信息化管理在单病种管理应用中可做到病例自动纳入管理、实时监控质量数据统计等功能，能准确提取质控数据，提高管理效率，减轻管理人员负担，对于单病种管理和实施起到积极作用。

3.1.2 提高诊疗流程的规范性 常见的牙科疾病包括牙周炎、牙髓炎、牙列缺损、恒牙冠折、全瓷冠修复等，治疗前及过程中多要求进行影像学检查，以更好地确定病变情况，为治疗提供指导。但因口腔疾病位置易于观察，部分医生凭经验进行诊疗，忽略治疗前的影像学检查，不利于准确评估病情变化、治疗效果。知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明，使患者了解自身病情、治疗方法、可能出现的不良反应（或并发症）等，增加医患之间的沟通。口腔门诊治疗无需住院，诊疗流程相对较短，在开展诊疗时常忘记知情同意书的签订，致使医患之间信息不对称，增加医疗纠纷发生风险。本研究结果显示，2019年影像学检查执行率、患者签署知情同意书执行率均高于2018年，提示基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统可提高诊疗流程的规范性。单病种管理系统是医疗模式的一种转变，将病案记录规范化、整体化、共享化，强调多学科参与，集中医技专家为患者服务，将服务内容具体到每个环节，确保诊疗过程各个措施的有效落实[8-9]。基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统通过对单个病种的诊疗流程进行规范，参考大量文献，咨询相关专家，使每个医生均应用同一管理规范完成整个诊疗过程，确保诊疗过程的规范性，提高口腔门诊影像学检查及签署知情同意书执行率，保障医疗安全[10]。

3.1.3 提升医疗质量 口腔疾病治疗包括急慢性炎症、牙列缺损、口腔修复等治疗，治疗期间若出现并发症则会直接对牙周健康、咬合功能造成影响，临床需尽可能减少口腔并发症的发生。本研究结果显示，2019年口腔疾病患者并发症发生率低于2018年，提示基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统能够提升医疗质量。单病种管理系统针对每一种疾病特点设计最佳医疗方案，根据病情合理安排检查、诊疗项目，规范诊疗过程，减少不合理或不必要的诊疗行为，提高口腔门诊医疗工作高质量及高效性，使患者接受到最佳的医疗服务，减少口腔疾病治疗期间或治疗后并发症的发生，保障治疗效果[11-12]。慕童等[13]的研究发现，在牙髓炎患者中应用临床路径（单病种管理系统）可减少患者就诊次数及并发症的发生，促进咬合功能恢复，与本研究具有相似性，进一步说明单病种管理系统在口腔门诊中的应用价值。

3.1.4 实现质量的持续改进，提高患者满意度 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统将疾病诊断、诊疗技术、就诊次数、是否用药及质控指标等相结合，所有医生在统一标准下进行质量管理及比较，管理者可利用现代信息技术对整个诊疗过程进行质量监控，利于及时发现诊疗过程中的问题，及时纠正医生工作中的不足，完善单病种诊疗流程，实现质量的持续改进[14-15]。基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统强调持续进行质量改进，使诊疗流程更好地满足患者疾病治疗需求，保障治疗效果，故本研究中2019年建立口腔单病种管理系统后的患者满意度高于2018年。

3.2 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统的局限性

3.2.1 对诊断编码掌握度差 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统是通过诊断编码的自动识别判定是否应该纳入单病种管理，这要求对ICD-10 诊断码熟悉掌握，以免发生错误。

3.2.2 对系统操作不熟练 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统是以信息技术为基础的智能管理系统，转变以往工作模式，部分年龄较大的医务人员难以及时掌握。临床在开展单病种管理前需组织医生对管理信息系统进行学习、试用，确保医务人员对各操作流程以及不同疾病诊疗流程规范、数据提取方式熟练掌握，反复验证，以保障数据的准确性。

3.2.3 具有一定适应期 基于门诊电子病历建立口腔单病种管理系统是一种新的管理模式，在使用界面、系统结构、网络安全、质量管理等技术方面还有待用后反馈，需进行长时间的持续质量改进方能更好地服务于医疗过程、医学研究和医院管理。

3.3 展望

单病种管理系统在我国开展时间较短，尚未广泛应用于临床，在实际应用过程中仍存在一定不足，但单病种管理系统在提升工作效率、诊疗流程的规范性中的应用价值已得到证实。单病种管理系统成熟稳定后还可与单病种付费模式相结合，融入医保报销，根据统一的疾病诊断分类科学地制订付费标准，避免医疗单位重复收费、滥用医疗服务项目，保证医疗服务质量，减轻患者经济压力，让更多患者得到优质、低价的健康医疗服务。

综上所述，在口腔门诊建立基于门诊电子病历的口腔单病种管理系统能够规范诊疗行为，提高医疗安全操作执行率，减少并发症的发生，患者满意度更高。