从《神农本草经》知母“下水”论白虎汤治风湿热痹
2021-01-06晏蔓柔张耀东
晏蔓柔 郭 华 张耀东
(北京中医药大学中医学院2020级硕士研究生,北京 102488)
白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成,为治疗阳明胃热主方,或温病气分热盛证基础方,具有清热生津功效。时振声教授认为,《伤寒论》第176条描述的是白虎汤治风湿热痹的证治,且历代常有医家运用白虎汤治疗风湿热痹,疗效显著[1]。《神农本草经》(以下简称《本经》)记载了知母“下水”功效,可治“肢体浮肿”。风湿热痹临床表现为肢体关节、肌肉肿胀疼痛,活动不利,属于“肢体浮肿”病症。故白虎汤治风湿热痹是否与《本经》知母“下水”的功效有关,兹从以下几方面进行探讨。
1 知母“下水”的论述及研究
知母为百合科植物知母的干燥根茎,具有清热泻火、滋阴润燥功效,《本经》记载其:“味苦寒,主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”首次提出了知母“下水”的功效,以及用于治疗肢体水肿等水湿停聚症状。然而现在的《临床中药学》教材及《中华人民共和国药典》已不再提及此功用。后世医家对知母“下水”有较多认识,明·缪希雍在《神农本草经疏·卷八》曰:“知母禀天地至阴之气……脾肾俱虚,则湿热客之,而成肢体浮肿,肺为水之上源,肾属水,清热肺金,益水脏,则水自下矣。”[2]认为知母所治之水肿与湿热有关,肺主行水,肾主水,肺肾二脏可将水湿下排,而知母入肺、肾经,其认为知母通过清肺益肾以恢复肺肾功能,从而发挥下水作用。清·赵其光《本草求原》中曰:“(知母)主治……肢体浮肿,下水,肾燥,则开合不利;肺热,则不能调水以归膀胱,故水蓄而为浮肿。”[3]亦认为“肢体浮肿”的病机与肺热失行水之职、肾燥失主水之职有关,知母治肺热肾燥导致的肢体水肿。清·陈修园《神农本草经读》中曰:“热胜则浮,火胜则肿;苦者清火,寒能退热,故主肢体浮肿也。肾者水脏,其性恶燥,燥则开合不利而水反蓄矣。”[4]其认为水肿责之热邪,知母苦寒清火热,又滋肾润燥以恢复肾主开阖功能。清·张璐《本经逢原》中云:“知母,《本经》言除邪气肢体浮肿,是指湿热水气而言。故下文云下水,补不足,益气,乃湿热相火有余,烁灼精气之候,故用此清热养阴,邪热去则正气复矣。”[5]其亦认为水肿为湿热水气作祟,知母通过清热养阴以治水肿。清·邹澍在《本经疏证》云:“《本经》所著下水之效,见于除肢体浮肿,而知母所治之肢体浮肿,乃邪气肢体浮肿,非泛常肢体浮肿比矣。正以寒热外盛,邪火内著,渴而引饮,火气不能化水,水遂泛滥四射,治以知母,是泄其火,使不作渴引饮,水遂无继,蓄者旋消,由此言之,仍是治渴,非治水也。”[6]其认为此肢体水肿责之火邪,火气导致水液运行失常,知母清热泄火以治肿。
后世医家对知母“下水”有所发挥。李东垣创通关丸,药物组成:黄柏、知母、肉桂,治疗热在下焦血分、阴受热邪、闭塞其流之小便不通。李东垣根据阴阳互根互用理论,用黄柏、知母气味俱阴之药除热,知母并补肾与膀胱,使阴气行而阳自化,小便自通。清·陈修园《时方妙用》载消水圣愈汤,药物组成:天雄、牡桂、细辛、麻黄、炙甘草、生姜、大枣、知母,称此方为治水第一方,以两手脉浮而迟,足趺阳脉浮而数为辨证要点。对于方中知母的运用,解释道:“以知母滋阴化阳,以通小便,且知母治肿出之神农本草经。”[7]上述两方均运用知母治水液代谢失常病症,知母滋阴属降,肺肾得补、气化正常属升;知母“下水”属降,滋阴补水不足属升,升降相因以恢复正常水液代谢状态。现代学者也对知母“下水”功效作出探究,如贺雅琪等[8]认为知母主要通过清肺火、滋肾阴、清利下焦湿热三方面发挥治疗水肿作用;王菁等[9]认为知母通过除邪气,清肺热,通利水道,滋肾阴,其性寒滑质润,滑利关门(膀胱),则小便通,而主“肢体浮肿,下水”。
综合上述医家论述及研究,可总结出《本经》知母治疗的“肢体浮肿”为热邪、火邪或湿热邪所致,知母“下水”主要从三方面来解释:一是知母入肺、肾经,可通过清肺滋肾使肺主行水、肾主水正常,则湿热邪气可除;二是知母性苦寒可清热除致病之因,治火以达到治水目的;三是知母质润滋阴,可滋阴化阳,育阴行水,既“下水”又补水不足,升降相因,出入平衡,祛邪扶正。
2 桂枝芍药知母汤中知母“下水”体现
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”现多认为此方可祛风除湿,温经散寒,滋阴清热,方中知母发挥了滋阴清热作用。亦有医家认为此方是温经止痛、化气调中、利水消肿之方,因于方中知母、白术利水祛湿[10]。知母用于治疗水肿,始见于此方。元·赵以德《金匮方论衍义》曰:“然湿多则肿,寒多则痛,风多则动,故用桂枝治风,麻黄治寒,白术治湿,防风佐桂枝,附子佐麻黄、白术;其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫,如桂枝汤例也。知母治脚肿,引诸药下行,祛邪,益气力。”[11]认为桂枝芍药知母汤方证为历节,方中白术、知母为治湿所设。陶葆荪《金匮要略易解》中,针对该条文也认为桂枝芍药知母汤方中“特用性寒味苦的知母,来完成清湿热、消浮肿的功效”[12]。清·邹澍《本经疏证》中认为:“见凡肿在一处,他处反消瘦者,多是邪气勾留,水火相阻之候。”[6]该条文中有身体尪羸,脚肿如脱,故其认为该方证病机为邪气水火交阻于下。“然其本质均为水火交阻,故其用桂、术、知母则同也,桂、术治水之阻,知母治火之阻,于此遂可见矣”[6],邹澍认为该方中知母与桂枝、白术共同治肿,知母通过解决火阻以达到下水功效。经方大家胡希恕讲到此方时也说:“知母不但能够解烦,同时它能祛水,尤其是去下边的水。”[13]张仲景用药经验多源于《本经》,且多是一药多用,故在此方中除运用知母滋阴功效,还运用“下水”功效以治肢体水肿、关节肿大。
3 白虎汤治风湿热痹
3.1 176条为风湿热痹证治 白虎汤见于《伤寒论》第176条、219条、350条。219条位于阳明病篇,论述三阳合病偏阳明病,后世医家也称白虎汤为治疗阳明气分热炽主方。350条位于厥阴病篇,论述阳气闭塞于里,阳气不达于四肢之热厥。176条:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”位于太阳病篇,紧接风寒湿痹三方之后,174条、175条论述风寒湿痹,依仲景严谨学术思想,可知176条并非杂病条文混杂于此,张仲景把176条放在风寒湿痹后是有用意的。时振声教授认为,174~178条是急性风湿的证治,是互相联系的,173条、174条为急性风寒湿痹的证治,176条为急性风湿热痹证治,177条、178条为急性风湿合并心脏病变证及转归[1]。阳明主四肢,阳明热盛、热聚于阳明所主之四肢,表现为四肢关节肿胀热痛,即风湿热痹症状。用同一方治疗不同病症在《伤寒论》中是屡见不鲜,如五苓散既可治疗小便不利,还可治疗上吐下之霍乱;小建中汤既可治疗心中悸而烦又可治疗腹中急痛。因此,白虎汤证可以表现为四肢热痹,也可表现里热盛不达于四肢之厥证,亦可表现阳明气分热盛充斥内外之大热、大烦、大渴、脉洪大。即病机相同,反映在3种不同病症上。
3.2 白虎汤证与热痹的形成及表现有相关性 《素问·痹论》曰:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”说明热痹主要责之内有邪热,隋唐医家杨上善《黄帝内经太素》曰:“所感阳热气多,阴寒气少,阴阳二气相逢相击,阳盛为病,故为痹热也。”[14]风、寒、湿、热诸邪,多杂合为风湿热痹,但又以热为偏盛。清·叶天士《临证指南医案·卷七·痹》中曰:“从来痹证,每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同,由于暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热,外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络。”[15]说明内蕴湿热加外来之邪著于经络可成痹证。所以风湿热痹病机为风湿热邪壅阻于经络、关节,气血郁滞不通,可见局部红肿灼热疼痛,痛不可近,屈伸不利,步履艰难。除176条论述阳明热聚于阳明所主之四肢,《伤寒论》219条:“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”还描述了身重、难以转侧之邪气闭阻经络之症。故白虎汤证与热痹的形成及表现有相关性。后世医家用白虎汤及其加味治疗风湿热痹亦不少见,如《方剂学》中明确提出此方常用于治疗风湿性关节炎等属气分热盛证[16]。何冠[17]予加味白虎汤治疗急性痛风关节炎46例,收到满意效果。
4 白虎汤治风湿热痹与知母“下水”有关
《素问·阴阳应象大论》曰“热胜则肿”,火盛而水反不流,水液停聚导致四肢、关节肿大。白虎汤方中石膏辛甘大寒,《本经》云“主中风寒热”,清透阳明气分之热,热痹者用之可蠲痹止痛,有镇静消炎效果;知母苦寒助石膏泻火,又质润以滋阴、除烦渴,防止热邪伤津耗液,且能治火以治水、育阴行水、补水以“下水”,使机体内升降出入平衡,从而治四肢、关节肿大;甘草、粳米益胃和中生津,且《本经》云甘草“主五脏六府寒热邪气,坚筋骨”,即“调理脏腑阴阳之邪气,亦除寒热阴阳之邪气”(清·张志聪《本草崇原》)[18],甘缓热盛之急痛以坚筋骨。诸药合用,清热生津,利湿止痛,则热退肿消痛止,为治风湿热痹之良方。综上所述,白虎汤治风湿热痹与知母“下水”功效有关。
5 医案举隅
5.1 赵绍琴医案[19]刘某,女,27岁。初诊,患者2个月前足月顺产一女,在产假期间,不慎感受风寒,发热、咳嗽、咽痛,数日而愈。1周前又冒风寒,发热,关节痛。实验室指标:红细胞沉降率40 mm/h,抗链球菌溶血素“O”1∶800。西医诊断:风湿热。因患者吃西药烧心胃痛,故请中医诊治。身热口渴,饮水不多,头胸腹有汗而下肢无汗,两膝关节红肿而痛,扪之则有灼热感,苔白而干,脉弦数。此为热痹,治当清热通痹,白虎加桂枝汤主之(根据药物组成,笔者认为应是白虎汤)。药物组成:生石膏30 g,知母10 g,粳米15 g,生甘草15 g,穿山龙15 g,3剂。二诊,药后热退,关节红肿已消,但仍觉痛,再以原方5剂。三诊,诸症皆平,实验室检查正常,停药自养,嘱其预防感冒,否则易致反复。
按:此患者病机为外感风寒之邪引动内蕴之湿热,湿热内蕴故身热、口渴;热迫津外泄,但因热为湿遏,汗不下达,故头胸腹有汗而下肢无汗;湿热邪气痹阻经络关节,气血不通,故两膝关节红肿而痛,扪之则有灼热感。治宜清热利湿通痹。重用生石膏以清解内蕴之热,知母育阴行水以清利水湿之邪,粳米、甘草防止寒凉伤胃,益胃和中,加穿山龙通络止痛,收效迅速。
5.2 夏月辉医案[20]陈某,女,17岁,学生。1984年就诊。四肢关节肿胀疼痛3年余,近3个月无明显诱因症状明显加重,关节肿胀,痛不可忍,双上肢屈曲,不能伸展,生活已不能自理。诊时患者自觉烦热,口渴、欲冷饮,两肘关节肿胀,局部灼热,屈曲已成90°,不能伸展,十指屈伸不利,不能持物。双膝关节肿大呈鹤膝状,局部灼热,两足不能站立,转侧疼痛不已,面红,舌赤,苔黄腻,脉滑数。诊为热痹(白虎历节病),以清热、通络、疏风、胜湿、止痛为治法。药用:石膏50 g,知母20 g,粳米25 g,甘草10 g,忍冬藤25 g,黄柏15 g,桑枝25 g,苍术15 g,海桐皮20 g,延胡索20 g,金银花25 g,威灵仙15 g。水煎服,每日1剂,日服2次。3剂后症状毫无好转,肿痛反剧,夜不能寐。余想此证实属白虎汤证,宜用白虎汤原方并加大剂量:生石膏(先煎)100 g,知母25 g,粳米50 g,甘草15 g。连服7剂,症状好转,肿、胀、热逐渐消失,疼痛减轻。原方再投6剂,关节肿痛消失,肘关节逐渐伸屈自如,已能在楼内散步缓行。血常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”均恢复正常。
按:此患者大热、大烦、大渴、脉滑数症状为气分热盛证,四肢关节肿胀疼痛为湿热浸淫四肢,初诊因见症情复杂而随证加清热、利湿、通络药,反致药杂效减。放胆用白虎汤原方治疗,清热生津利湿,则效如桴鼓。方中重用生石膏辛甘大寒清热泻火,止渴除烦;苦寒之知母既助石膏清热,又质润以滋阴生津,且育阴行水、补水以下水利湿;粳米、甘草益胃生津,顾护胃气。
6 小结
《本经》记载了知母“下水”功效,虽然多数医家认为知母有清热除烦、滋阴润燥功效,但仍有不少医家认可知母有“下水”治水肿之功,并对知母“下水”有所发挥,如李东垣创滋肾通关丸、陈修园载消水圣愈汤。《伤寒论》第176条为急性风湿热痹证治,病机为阳明热聚于阳明所主之四肢,且热胜则肿,可表现为四肢关节肿胀热痛,风湿热痹为风、湿、热三邪夹杂所致,主要责之热邪或湿热邪,故白虎汤证与风湿热痹的形成及表现有相关性。桂枝芍药知母汤为治疗风湿热痹常用方,说明张仲景运用知母时已考虑其“下水”功效,由此推出白虎汤治疗风湿热痹与《神农本草经》知母“下水”有关,知母滋阴利水,升降相合,补泻兼施,邪热去则正气复。