真没有想到心力衰竭和房颤关系如此密切

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（接6月上）

心衰合并房颤占有相当大比例，按此推算，我国目前心衰合并房颤患者超过264万人。流行病学研究表明，33%的阵发性房颤、44%的持续性房颤和56%的永久性房颤（门诊）患者伴有心衰。37%的新发房颤患者及高达50%的住院房颤患者伴有心衰。由此看来，房颤与心力衰竭关系十分密切。

心衰与房颤的关系

流行病学研究表明，房颤是心衰的常见并发症。24%～44%的急性心衰，1/3的慢性心衰及57%的新发心衰患者合并有房颤。近期的CHECK-AF注册研究对8253例荷兰HFrEF患者进行分析，显示房颤的患病率为25.6%。与无心衰患者相比，有心衰病史的患者房颤的患病率高出近10倍。此外，房颤是心衰入院的诱发因素，占心衰入院的19%。欧洲心脏病学会（ESC）对14964例急/慢性心衰患者进行的长期注册研究显示，房颤的整体患病率为30%，从射血分数降低的心衰（HFrEF）的27%到射血分数保留的心衰（HFpEF）的39%不等。此外，房颤的患病率与年龄具有高度的相关性，80岁以上患者的房颤患病率可达到50%。美国两项大型急性心衰研究ADHERE和OPTIMIZE-HF试验分别对105388例和48612例患者进行了研究，显示房颤的患病率为31%。故心衰和房颤常常相伴而行，二者间存在密切联系。

Af导致CHF机制

房颤和心衰可通过多种机制相互促进，从而形成相互依存的恶性循环，存在其中一种情况会导致另一种情况恶化。Af发生后，由于心房发生快速，极不规整的除极使心房肌收缩极不协调，致心房向心室排血功能丧失，不能有效将心房内血液排入心室内，心房向心室排血受阻，舒张期心室充盈不足，心房内血液滞留，压力升高，心房肌纤维受牵拉致心房扩大，右房压力和肺毛细血管楔压压力升高，心排血量下降，久而久之致CHF发生。又由于Af尤其是快速Af时，由于房室不同步及心室率快，心室舒张期灌注减少，心肌缺血加重，加重心肌能量耗竭，致心肌功能受损。另外Af时钙通道功能异常，使大量的Ca2+进入心肌细胞内，而此时肌浆网Ca2+转运障碍，不能将细胞内Ca2+泵回肌浆网内，致细胞内Ca2+超载，钙负荷过重可致心肌细胞变性、坏死、凋亡、纤维化，进一步使心功能受损。

心力衰竭发生Af的机制

心力衰竭时通过增加充盈压、舒张功能障碍、二尖瓣反流及神经激素激活导致房颤。在CHF时，由于心排血量下降，左心室舒张末容积增加，心室充盈减少，心房内血流淤积，心房内压力上升，心房内经扩张，心房牵拉致心房不应期缩短，延长心房传导时间，增加了复极和除极的自主性和不均匀性，从而诱发Af的发生并利于持续。与此同时，由于CHF时激活神经内分泌因子活性，使RAAS过度激活，致血管紧张素Ⅱ浓度增加，通过促分裂原激活蛋白激酶途径诱发心肌间质细胞纤维网络激活致心肌间质纤维化，并促进心房基质金属蛋白酶和蛋白水解酶活性增加，致心房肌纤维化。心房纤维化形成，可致心房传导性与兴奋性不均匀，易产生折返激动，导致Af发生。研究还表明，在CHF时会致心房离子通道重构，使心房肌内Na+-Ca2+离子交换增加，致延迟后除极和触发活动增加，从而促进Af的发生和发展。此外，房颤和心衰这两种情况均有共同的危险因素和致病机制，如年龄、心脏代谢异常和系统性炎症，这些因素均为房颤和心衰的诱发因素。

心力衰竭伴房颤是节律控制还是室率控制

CHF合并Af患者恢复正常窦性心律并能长期保持窦性心律，可恢复正常的心房收缩功能，恢复正常的房室传导和房室瓣功能，有助于改善CHF患者心输出量、运动耐量、生活质量及存活率，并减少心动过速性心肌病的发生。在慢性房颤的一线治疗中，心室率控制作为节律控制的替代方法已被广泛接受。临床实践证明，当Af转复为窦性心律后，长期用抗心律失常药物维持窦性心律，其Af复发率较高。与非心力衰竭的Af相比，CHF伴Af的转复和窦性心律维持较困难，而且那些已转复和维持窦性心律患者仍可能有无症状的Af发生，无症状Af发生仍能使患者发生脑卒中及心衰加重的危险。此外抗心律失常药物的长期应用，也会带来抗心律失常药物的毒副作用，这些毒副作用反过来又可加剧心功能恶化。因此目前认识到对老年人、CHF合并Af者控制心室率应为一线治疗手段，而对于CHF患者，如Af为初发或年轻人，应试图行节律控制。临床实践表明在预防严重并发症方面，使用抗心律失常药物进行节律控制并不优于单纯的心率控制。心室率控制更有利于降低死亡、中风及需再次住院的发生率，而且室律控制组治疗更符合花费/效益分析。宽松的心率控制（静息心率＜110bpm），特别是在结构正常且无心衰的患者中更容易实现，且与严格的心率控制（静息心率＜80bpm）同样有效。口服β受体阻滞剂通常用于长期的心率控制。对于冠心病或收缩功能障碍的患者，β受体阻滞剂优于钙通道阻滞剂。但哮喘或失代偿性心力衰竭患者应谨慎使用。此外，在一些患者中可通过房室结消融和永久性心室起搏来控制心室率。

心力衰竭伴Af的抗凝治疗

房颤患者左房收缩功能丧失，左房特别是左心耳血液流速下降，易出现血流淤滞；房颤时血管壁异常包括进行性心房扩张、内皮损伤以及细胞外基质水肿与纤维组织浸润，这些异常改变可以导致血栓形成。心衰患者同样存在循环系统血液淤滞、内皮功能紊乱和高凝状态，这些促使心衰患者血栓形成风险增加。Af的主要并发症是血栓栓塞事件及心功能不全，Af患者发生中风危险是窦性心律者的5～6倍，当合并左心功能不全时，中风危险性增加1～2倍，故Af为脑中风的独立危险因素。因此防止Af所致的血栓栓塞事件是Af尤其是CHF伴Af治疗的重要环节。对心衰合并房颤患者，CHA2DS2-VASc评分至少≥1，推荐抗凝治疗，优选新型口服抗凝药，不推荐抗血小板治疗。抗凝治疗可降低房颤患者发生血栓栓塞性卒中的风险，但同时可增加颅内出血和其他严重出血的风险。非瓣膜性房颤患者（无中-重度二尖瓣狭窄或未进行机械瓣膜置换的房颤患者）是否服用口服抗凝药应取决于患者的CHA2DS2-VASc评分。指南推荐，CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性，进行口服抗凝治疗；CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性，可考虑进行口服抗凝治疗；CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性，不必进行抗凝治疗。所有中-重度二尖瓣狭窄及进行机械瓣膜置换的房颤患者均应进行抗凝治疗。

抗凝治疗的药物选择

目前，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(NOACs，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)，又称为直接口服抗凝药(DOAC)或者新型口服抗凝药，被推荐用于非瓣膜性房颤患者。而非维生素K拮抗剂华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗，风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗，应选用华法林。由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标，反复调整剂量。对于非瓣膜病房颤患者，指南建议在抗凝药物选择中，如无禁忌证可首选NOAC。已经应用华法林的患者，若TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于NOAC，在无禁忌证的情况下可改用NOAC。