申春悌基于“方证对应”治疗更年期综合征的临床经验

杜逸，李淑萍

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213000)

0 引言

更年期综合征(PMS)又称绝经综合征，是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，主要表现为月经的紊乱、血管舒缩症状、自主神经的失调、精神神经症状、泌尿生殖道症状、骨质疏松、阿尔茨海默病、糖脂代谢异常、心血管病变等[1]。当今人口老龄化进程不断加快,进入绝经期的女性人口增长速度日益剧增。全球每年约有2500万女性进入更年期，目前中国每年会有1000万女性进入更年期，在中国,女性更年期症状的发生率也高达60%～80%，而且有许多疾病在更年期发生率明显升高[2]。

1 西医病因及治疗

现代医学认为更年期综合征主要由卵巢功能储备下降、神经内分泌改变、血管舒缩因子活性改变、免疫因素、自由基的影响及细胞凋亡导致[3]。其中最主要的是卵巢功能衰退影响下丘脑-垂体-卵巢轴，从而引起性激素水平的变化，突出表现为促卵泡激素(FSH)和促黄体生成素(LH)升高，雌激素(E2)和抗米勒管激素(AMH)下降，此外雌激素大幅度下降及体内性腺甾体激素衰退使中枢和周围的单胺类和阿片肽类神经递质浓度发生变化，进而导致植物性自主神经系统紊乱及精神症状的发生[3]。

目前西医治疗以激素疗法(HT)为主，激素治疗在一定程度上可以于预防健康绝经妇女的心血管疾病及预防已有心血管疾病的妇女发生并发症，预防和治疗绝经后女性骨质疏松症等。与此同时，相关流行病学研究也观察到长期使用HT使子宫内膜腺癌、乳腺癌的风险轻微增加[4-5]，综上，激素治疗的禁忌症及慎用情况较多，在临床使用时需要综合评估患者情况。而中医中药在本病治疗上有一定的优势和特色，可以明显控制临床症状，适应人群广泛，无绝对禁忌症，因此，深入开展更年期综合征中医中药辨证论治有着十分重要的意义。

2 中医病因及辨证论治

更年期综合征的中医病名为绝经前后诸证，指妇女在绝经前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。古代医家对本病未设专篇论述，对其相似症状的描述可散见于“脏躁”“百合病”“老年血崩”中[6]。《黄帝内经》自“一七”到“七七”详细记载了女性一生生长、生殖、衰老的生理全过程，其中对于衰老的描述云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸即元阴、肾精，肾为一身之根本，在生理功能上主藏精、主生长发育与生殖。天癸从渐充至衰竭，肾精由盛转衰，肾精亏损，冲任不足，生化乏源，月经将断而至绝经，女性的生理功能走向衰退。

古籍虽对本病有病因病机的分析，但却没有系统的辨证论治，后人也多是整理、分析、总结古今医家的临证经验为主，目前更年期综合征的中医辨证论治仍以临床症状为标准，缺乏定量及微观辨证的指标。证型也无量化标准，辨证结果差别较大，这不利于中医临床经验交流和学术水平的提高。但是中医诊断和治疗疾病的基本方法和原则是辨证论治，其基础是明确证候分型，为了明确更年期综合征的基础证与常见证候分型，把中医的临床诊断推向现代化，申春悌等[7][8]将临床流行病学DME(design measurement evalution)设计方法运用到对病证结合进行辨证标准群体水平的研究中，寻找病中证的基础指标和特异指标,形成病的基础证候和特异证型的辨证标准。在中西文献相关研究的基础上，进行回顾性调查和现场调查研究，通过因子分析与结构方程模型，采用临界理论的观点建立了更年期综合征的分证诊断标准，在证实性因子分析明确各“证类”指标差异的基础上,应用结构方程模型,通过病证结合的方法，对证候标准进行研究,得出了更年期综合征的基础证的基本信息为：腰酸膝软，多梦，健忘，性欲淡漠，月经改变，由此可见更年期综合征的核心病机为肾精亏损，基础证候则为肾精亏损证。此外研究发现临床上更年期综合征的证候常在基础证候的基础上有动态变化而出现各种特异型，这指导着临床上的遣方用药。

3 方证对应，临证用药

中医治疗不同于西医治疗的是辨证论治，“证”在《伤寒论》中又叫“证候”，是反映疾病痛痒的一个客观“验证”[9]。简言之，“证”一方面即是内在病机，是疾病发展到一定阶段表现的病因、病性、病位及病势的总和，另一方面是外在表现，是临床上展现的症状、体征。在辨证明确的基础上，用相对应的方药治疗疾病，即“方证对应”，这一概念最先由孙思邈提出。“方证对应”的实质是“有是证用是方”，方是针对证而设，证的实质是病机，使所辨有源可寻，行药有依可理，运方有据可查[10]，将方与证对应的过程就是提高临床治疗准确性，继而提高临床疗效的过程。

在跟师过程中，我采用真实世界研究方法，借助中医传承辅助平台，使用数据挖掘技术，通过对申老师治疗更年期综合征真实世界临床数据的整理和分析，系统研究申师临床用药规律及特点，并结合申师通过临床流行病学设计方法得出的更年期综合征的基础证候，基于方证对应，优化制定出二仙滋肾方为基础方，根据中医证候变化，随证加味，优化处方，并将其用于临床。二仙滋肾方组成如下：仙茅10g，淫羊藿10g，知母10g，黄柏10g，当归20g，旱莲草10g，女贞子20g，其中仙茅，淫羊藿，知母，黄柏，当归出自于二仙汤，旱莲草，女贞子出自于二至丸。二仙汤原方出自于《中医方剂临床手册》，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏组成。因女性一生经历经、带、胎、产，到更年期之时常伴有阴虚证候，而巴戟天性辛、温、甘、补肾阳之力强，太过温热，容易耗伤阴津致阴虚阳亢，故申教授常以平补肝肾之阴的二至丸替换之。仙茅具有温肾阳、补肾精、善补命门之火等功效，淫羊藿具有温肾阳、补肾精等功效，两药相须相使，增强补肾填精之功，共为君药对；二至丸在费伯雄的《医方论》中有记载，旱莲草，女贞子两药相合为平补肝肾之阴之经典方剂，在此共为臣药对。知母清热泻火，滋阴润燥，黄柏清热燥湿，泻火除蒸，善治下焦之火，两药相和清相火，滋肾阴之效显著，又可防止仙茅、淫羊藿温燥之性太过，共为佐药；当归性温归肝经，可补血调经，和血通络，为使药；全方寒热并用，精血兼顾，可奏调理阴阳，补肾填精之功。临床上患者的证候常动态变化演变成各种特异型，在此基础方之上，常随证或随症加减，如夜寐不安者多加入酸枣仁、合欢皮等宁心安神之品；头晕头胀，面红者多加入天麻、钩藤等潜阳补阴之品；潮热汗出量大者多加入浮小麦、瘪桃干等除热止汗之品；心烦易怒者多加入栀子、丹皮等疏肝理气清热之品。

4 验案举隅

潘某，女，50岁，因烘热汗出量大半年就诊。患者月经不规则一年，已停经三月，烘热汗出，量大湿衣，寒热互作，夜寐不安，易醒难眠，周身疼痛，心烦焦虑，面红，舌红赤有裂纹，苔薄黄，脉细。西医诊断：更年期综合征，中医辨证分析：肾精亏损，阴阳失调，肝阳上亢。治以补肾填精，潜阳补阴，调和阴阳。方药：仙茅10g、淫羊藿20g、墨旱莲10g、女贞子20g、知母10g、黄柏10g、栀子10g、炙黄芪10g、当归20g、莲子心12g、五味子10g、糯稻根30g、酸枣仁20g、浮小麦30g、瘪桃干30g、煅牡蛎30g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次服用。二诊：患者诉汗出量大湿衣改善，阵发性烘热减轻，夜寐较前安，周身疼痛减轻，面红较前明显改善，焦虑仍做，舌红有裂纹苔少脉细滑。前方去炙黄芪、炒当归、糯稻根，加麦冬10g、玫瑰花10g、丹参15g、煅珍珠母30g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次服用。三诊：患者药后症情基本稳定，汗出量大控制，周身酸痛尚可，纳食可，舌红苔少脉细滑。予上方继服，以巩固疗效。

按：本案例体现了更年期综合征的基础证候为肾精亏损证，故申教授注重补肾填精，调和阴阳，运用二仙滋肾方加减，该病例在此基础上又动态演变成肝阳上亢型，故佐以潜阳补阴。肾精亏损，阴阳失调而烘热汗出、寒热互作；肝火旺盛，上亢于头部则面色红赤，肝主情志，肝火亢盛则心烦焦虑；肾精亏损，心肾失交则又现夜寐不安；肾精亏损，精血同源，精亏则血虚及血涩，脉络失于濡养，则周身疼痛。本方中淫羊藿、仙茅相配伍为君，共奏补肾填精之功，墨旱莲、女贞子平补肝肾之阴，知母、黄柏滋肾阴、清相火。又加入炙黄芪、炒当归养血通络，缓解周身疼痛之症。此外根据患者的汗出量大，加入浮小麦、瘪桃干、糯稻根收敛止汗，夜寐不安加入酸枣仁、莲子心宁心安神，煅牡蛎、煅珍珠母潜阳安神，心烦焦虑加入栀子清泻肝火、玫瑰花疏肝解郁。从患者症状缓解程度可见，二仙滋肾方对于烘热汗出、夜寐不安之症起效较为迅速，对于焦虑及周身疼痛等症，联合应用疏肝解郁及活血通络之品。现代药理学研究显示，仙茅可通过调整女性更年期的激素水平来表现其雌激素样作用[11]，淫羊藿中的淫羊藿苷可通过抑制生殖细胞衰老基因P16的蛋白表达来延缓性腺衰老[12]，此外，淫羊藿同样具有性激素样作用[13]。王淑梅等[14]通过动物实验研究发现二至丸能显著保护机体免受自由基损伤，发挥抗氧化作用，从而起到抗衰老作用。知母中的知母多糖与黄柏中的黄酮类、酯类物质同样有抗氧化的作用。当归中的黄酮类和苯酞类两种化学成分均具有较强的抗氧化作用[15]。宫文霞等[16]指出：当归可增强神经脑源性营养因子作用在神经递质系统的5-HT7受体靶点上的作用而达到抗抑郁的作用。全方从中医方证对应角度而言，药物的配伍与应用都符合肾精亏损这一基础证，从西医病因而言，药物的现代药理学作用也体现了更年期综合征的病理机制，故本方用于治疗女性更年期综合征，效果颇佳。

5 体会

中医临床辨证论治疗效提高的关键在于方证对应，证候分型为临床提供正确的辨证方法，申春悌教授等既往通过大样本、多中心临床流行病学调查及现代数据统计分析方法挖掘了更年期综合征的基础证(核心病机)及常见特异分型，我对2019年～2020年间明确诊断为更年期综合征的申春悌门诊病例进行深入的数据挖掘与分析，发现了申春悌教授治疗更年期综合征的基础方为二仙滋肾方，此方与更年期综合征的基础证是相对应的。由此可见，以补肾填精，调和阴阳总治法治疗更年期综合征有较高的临床应用价值，后期可对临床治疗更年期综合征的中药进行大数据关联规则分析，且对本病不同证候分型下的有关用药特色深入研究，观察其临床疗效，丰富中医中药治疗更年期综合征的临床新途径。