盘源性腰痛的中西医诊疗进展

李康健，姚亚宏，古恩鹏

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380)

1 发病机制

1.1 中医的病因病机

腰痛这一病证，在古代医籍中早有论述。DLBP在中医中属于“腰痛”“痹症”等病的范畴，《内经·素问》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，可见该病的发生与肾脏的关系十分紧密。《素问·痹症》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《丹溪心法·腰痛》提出：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”，以及众多医家对腰痛的论述，中医对腰痛的病因病机及辨证分型有了深入地了解。根据国家中国中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]，将腰痛分为寒湿型、湿热型、气滞血瘀型、肾虚型四种证型。中医的病因病机与辨证分型的认识发展为中医辨证论治DLBP提供了理论依据。

1.2 现代医学的病因与发病机制

椎间盘组织的退行性改变、炎性介质的刺激和过度机械负荷是导致DLBP的重要原因。椎间盘纤维环外部存在痛觉感受神经，椎间盘的退变，导致感觉神经的异常生长并处于致敏状态；椎间盘退变诱发局部炎症反应，产生大量的炎性介质；在炎性介质对致敏状态的神经刺激下，再加之过度的机械活动刺激，出现疼痛的症状[4]。有学者将椎间盘的退变过程分为了三个阶段[5]，其最终阶段是椎间盘生物结构和功能的丧失，晚期的病变可引起疼痛症状的发生。机械负荷过重、氧化应激、高渗压、信号传导失调、代谢紊乱和遗传因素是造成椎间盘结构紊乱和生物力学改变的原因。椎间盘的退化可进一步导致椎间盘脱出、椎间盘突出、腰椎滑脱、Modic改变和Schmorl结节，加重疾病的进展。

许多学者报道了引起疼痛的相关因子，包括肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL-1β)、白细胞介素4、白细胞介素6、白细胞介素8、白细胞介素12、前列腺素E2(PGE2)、干扰素γ和一氧化氮(NO)等，这些因子都是引起疼痛的重要因素[6]。近年有学者通过对小鼠造模进行动物试验，对病变椎间盘进行组织学分析，进一步发现了小胶质细胞的激活对DLBP的发病机制中有重要意义。该研究还发现CSF1/CSF1R信号通路参与了椎间盘退变，诱导小胶质细胞的激活[7]。该研究的发现，为DLBP的发病机制提供了新的见解。

2 诊断

2.1 临床表现

DLBP的临床上主要表现为下腰部、臀部、会阴部、大腿前后侧、大转子等处出现疼痛，疼痛部位一般不会超出膝关节，且疼痛分布区域不按神经分布。患者多感觉臀部或下肢有下坠感或沉重感。活动后尤其是纵向应力负荷加大后疼痛加重，卧位休息后不能立刻缓解，疼痛持续时间大于6个月，经过大于4个月的保守治疗无效。体格检查时，腰椎及锥旁压痛点不确定，神经系统检查一般无明显异常，无明显肌力减退，无感觉障碍，神经根牵拉试验通常为阴性[8,9]。

2.2 影像学检查

2.2.1 X线检查

X线片通常显示为正常，没有椎间隙变窄，节段性不稳的表现。

2.2.2 腰椎CT检查

腰椎CT通常显示正常，无椎间盘突出和其他异常表现，有时或仅有轻微膨出的表现。

2.2.3 腰椎MRI检查

DLBP患者在T2-WI矢状位像上通常表现有椎间盘信号的减弱，称为“黑盘征”，是椎间盘退变的表现；部分患者在T2-WI矢状位像上可见到椎间盘纤维环后有圆形或卵圆形的高信号区(High Intensity Zone，HIZ)，常提示纤维环破裂，组织学上表现为血管化的肉芽组织。MRI具有无创性，且操作简便，可作为诊断的首选方法。各种研究表明，MRI上的HIZ是诊断DLBP的重要参考指标，具有重要意义，但不能准确定位责任椎间盘，不能取代椎间盘造影的金标准[10,11]。

2.2.4 腰椎间盘造影检查

椎间盘造影术，是通过向椎间盘内注射对比剂，进一步观察椎间盘的形态，同时可以诱发疼痛节段定位病变椎间盘；椎间盘造影对DLBP的诊断具有较高的特异性和敏感性，现被认为是诊断DLBP的“金标准”[12]。椎间盘造影是一种有创性操作，操作过程可能对组织进一步造成损伤。有系统性回顾研究报道[13]，椎间盘造影是诊断DLBP的有效工具，但存在假阳性与假阴性的情况，不能作为诊断DLBP的绝对标准。

2.3 血清标志物检查

血清标志物成为一种新型的腰痛诊断工具，不同的标志物可以区分不同原因的背痛[14]。目前可用于诊断腰痛的标志物有C-C基序配体5、C-C基序配体6、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型胶原，补体C3和纤维蛋白原是DLBP的潜在血清标志物[15]。血清标志物可能成为未来诊断DLBP的一个有效的方法，然而血清标志物可能来源于多种疾病，缺乏特异性，还需要进行大量的研究对此进行验证。

3 治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 中医内治法

中医药在辨证治疗腰痛中的效果是不可否认的，中医内治法是治疗DLBP的重要方法之一。许多医家和学者有着自己的辨证和治疗方法。邓再冲等[16]对85名DLBP急性期患者进行对照试验，结果表明在补肾调三焦的治法下，口服中药汤剂治疗效果显著，有效缓解患者腰部疼痛的症状。李宇卫教授[17]对DLBP有着自己独到的见解，自拟吴门腰痛方，配合功能锻炼，效果明显。

3.1.2 中医外治法

中医外治法属于中医的特色疗法，包括针灸、推拿、外敷、熏蒸、艾灸、小针刀等等。李金辉等[18]对30例患者采用了温针灸配合正骨手法综合治疗后，VAS评分和LBOS评分均有改善。温针灸具有温经通络、缓解肌肉痉挛、降低神经末梢兴奋性的作用。推拿手法对肌肉紧张和小关节紊乱等问题有显著效果，具有恢复腰椎稳定性的作用。大量的研究表明，中医外治法在临床治疗DLBP上有着重要的作用，基础治疗配合各种中医外治法效果更佳。

3.2 口服药物

常用的口服药包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、对乙酰氨基酚、骨骼肌松弛剂、抗癫痫药、三环类抗抑郁药等等[19]。这些药物对疼痛的症状有不同程度的缓解，同时要注意用药的不良反应，合理用药。

3.3 功能锻炼

躯体肌肉的功能锻炼已经成为治疗DLBP的一种有效方法。有研究表明[20]，功能锻炼能够加强躯体肌肉力量，有利于增加退变椎间盘的载荷能力和脊椎的稳定性，能够改善腰椎功能，减少疼痛的发作。最新的腰痛临床诊疗指南[21]也指出，对于非特异性腰痛，保持功能活动可能比卧床休息有更好的短期效果。

3.4 微创手术治疗

3.4.1 椎间盘射频热凝术(PIRFT)

射频热凝术(PIRFT)是在病变椎间盘后外侧通过射频电极发射一定频率的射频电波，使椎间盘后侧纤维环加热，通过灭活椎间盘纤维环到达对髓核减压，以及破坏痛觉感受神经以减轻疼痛的目的。王玲[22]对64例DLBP患者均采用了射频热凝术治疗，术后VAS评分逐渐下降；治疗前与术后6个月的SF-36评分相比有统计学意义(P<0.05)；且均没有出现并发症。近年来大量的临床应用和深入研究，治疗的有效率在提升，值得在临床中应用。

3.4.2 椎间盘射频消融术(CN)

射频消融术(CN)是利用射频电场在刀头附近产生等离子层，气化髓核内部分组织，降低椎间盘压力，使椎间盘回缩，重塑椎间盘的形态。有研究表明[23]，椎间盘射频消融术可以显著降低椎间盘内炎性因子表达水平，抑制局部免疫反应，减轻疼痛的症状。CN现在临床应用较为广泛，其安全性、疗效都比较可靠。

3.4.3 经皮内镜下腰椎纤维环髓核成形术(PELAN)

经皮内镜下腰椎纤维环髓核成形术(PELAN)，能够在内镜和透视下，利用激光和手术钳直接对撕裂的椎间盘组织或多余的肉芽组织进行剔除。Lee[24]对47名进行PELAN治疗的DLBP患者进行了回顾研究，在长期随访中，70%的患者有效缓解了疼痛的症状；术后53%的患者不再应用口服止痛药。赵占国等[25]对89名DLBP患者行PELAN术后对效果进行评价，根据短、长期随访NRS评分、ODI结果判定，绝大部分患者术后疼痛和功能障碍得到明显改善。PELAN可以在直视下靶向去除病变组织，可以有效避免其他微创疗法治疗效果不佳的情况。PELAN控制疼痛效果显著、功能改善明显、患者满意度高，适合临床应用。

3.4.4 椎间盘内电热疗法(IDET)

椎间盘内电热疗法(IDET)通过局部加热使椎间盘组织变性紧缩，稳定椎间盘结构，灭活椎间盘的炎性介质，破坏痛觉感受器，以达到减轻疼痛的目的。陈志瑾等[26]对49名DLBP患者全部进行了IDET治疗，术后所有患者的疗效基本稳定，术后6个月Pfirrmann分级Ⅱ级患者和Ⅲ级患者的有效率分别为88.46% 和60.87%。国外也有论述表明[27]，IDET对于短期内和长期的疼痛能够有效缓解，且报告的并发症较少，具有较高的安全性。

3.4.5 椎间盘内臭氧治疗

臭氧是一种强氧化剂，能够氧化分解髓核中的蛋白多糖，加快髓核组织脱水，使髓核萎缩，从而减轻肿胀，缓解椎间盘压力，减轻疼痛；臭氧还具有抑制炎性因子和免疫反应的作用[28]。王发凤等[29]对40例DLBP患者进行了臭氧溶盘术，治疗2周后与治疗前VAS评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)；持续坐立时间高于治疗前。

3.4.6 椎间盘内亚甲蓝注射治疗(MB)

亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂，具有较强的嗜神经性，可以阻碍感觉神经的异常传导，从而减轻疼痛的症状，现已经被应用到许多疾病的治疗当中。任宏磊[30]对31例DLBP患者进行了椎间盘内亚甲蓝注射治疗，研究发现，患者术后VAS评分和ODI评分均较术前减少，差异有统计学意义；但术后VAS评分和ODI评分呈上升的趋势。MB注射治疗DLBP的短期效果值得肯定，但长期效果需要进一步考量。国外也有研究结果[31]不支持MB注射治疗DLBP。亚甲蓝对神经具有侵蚀性，其安全性和长期效果，有待进一步研究。

3.5 开放手术治疗

3.5.1 腰椎椎间融合术

腰椎椎间融合术通过切除病变椎间盘，融合相邻椎体，增加脊柱节段的稳定性，避免异常活动带来疼痛。常见的术式包括经后路腰椎椎间融合术(PLIF)、经前路腰椎椎间融合术(ALIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)、斜向腰椎椎间融合术(OLIF)、经外侧腰椎椎间融合术(LLIF)。国外有学者对不同的术式进行了对比[32]，发现TLIF失血量和术时少于ALIF，ALIF可能造成切口疝和静脉损伤的并发症；与PLIF相比，LLIF、ALIF、TLIF均可改善脊柱前凸的症状；PLIF可以很好暴露神经根，但同时操作中可能有对神经根造成损伤的风险。

3.5.2 假体置换术

假体置换术包括人工全椎间盘假体置换和人工髓核假体置换术。假体置换可以维持椎间盘的正常高度和局部稳定性，保持脊柱节段活动功能；同时去除炎性组织，减轻临床症状[33]。假体置换术是一种治疗DLBP的有效方法之一。手术操作较为复杂，副损伤大，治疗费用高，临床应用较少。

3.6 再生疗法

由于椎间盘血管分布较少的特点，再生能力有限，椎间盘退变后很难再生恢复到原来的水平，随着研究的不断深入，通过人为干预，同时避免破坏解剖结构的情况下，使椎间盘再生恢复，再生疗法的研究日趋增多。据报道[34]，目前再生疗法主要包括自体富血小板血浆注射(PRP)、椎间盘内干细胞注射、椎间盘内骨髓浓缩物注射(BMC)等。Suja等[35]回顾了现有的PRP疗法的文献，发现PRP通过释放一些蛋白质和生长因子，促进细胞的再生与修复，证明了PRP对于DLBP的疗效。再生疗法也存在着可能引起感染或椎间盘炎、针刺导致椎间盘进一步退变、免疫排斥反应等并发症出现的可能性，且花费高昂。就目前的研究来看，其安全性和疗效还需要进行大量的临床试验来验证。

4 展望

DLBP是椎间盘退行性改变导致的结果，严重影响了患者的生活和工作，近年来的诊断结果呈上升趋势。对其发病机制、诊断和治疗有了一定的了解，但仍需要进一步深入地研究。椎间盘造影作为目前诊断的金标准，操作复杂且具有有创性，MRI可作为首选的检查，其他无创性可替代金标准的检查还需要进一步研究。对于DLBP的治疗，目前应该遵循保守治疗—微创手术治疗—开放手术治疗的阶梯化治疗原则。目前再生疗法有了一定的研究，治疗效果值得肯定，但其缺乏安全性，机制尚存在不明之处，临床试验较少，仍需要进一步研究。未来安全性、可靠性和有效性更高，且无创性的疗法将成为重点研究方向之一。