全科医生签约式服务在社区高血压管理中的应用现状分析

李芳芬，吴良秀，连笙壹，龚晓兵,2*

(1.暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510000；2.暨南大学附属第一医院 全科医学科、感染科，广东 广州 510000)

1 防治与宣传

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压可损伤机体心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，并与其他心脑血管病危险因素并存，是心脑血管疾病发病和死亡的主要危险因素[1]。随着工业化、城市化和老龄化进程的加速发展，我国高血压病患患者数持续增加，到目前为止，我国高血压患者已超过2亿，占确诊慢性病的80%[2]。然而，人们对高血压的知晓率、治愈率和控制率极低，导致高血压的经济负担和危害日益加重，严重影响人们健康与生活质量，消耗大量卫生资源。与此同时，高血压的防治仅依靠医院门诊是远远不够的，必须重视并加强社区人群预防、筛查和管理，改革和建立能提供长期稳定社区人群的服务体系，改变社区人群被动就诊为主动预防的医疗模式，以适应社区庞大的高血压患病群体的心血管病的防治需求[3]。由于高血压是一种慢性病，需要终身管理；且大多数患者选择在基层卫生医疗机构就诊，全科医生位于基层，有社区工作经验，与社区人群关系紧密，有利于提高患者的依从性，便于高血压人群的管理。因此，在社区卫生服务中心发展全科医生签约式服务管理模式，能够加强对医疗资源的合理利用，也能够保证患者在家得到治疗，并提高其高血压疾病的治疗效果[4]。

2 健康教育

随着改革开放进程的推进，我国与西方发达国家的交流和联系日渐密切，已发展成熟的“家庭医生”概念引入我国，全科医生制度的相关政策开始出台。我国在2016年开始全面实施全科医生签约式服务[5]。全科医生签约式服务在全国各地试点工作取得明显成效，全科医生制度在深化医药卫生体制改革中显现出愈发重要的作用。全科医生签约式服务是针对个人、家庭及社区的全面性医疗保健服务，是根据患者生活习惯及喜好采取的一种新型的社区慢性病管理模式，签约医生和护士一般具有较高的专业水平，签约医务人员用专业知识为患者制定针对性健康管理，对患者进行跟踪治疗和护理，为患者提供更好的服务。

全科医生作为患者的第一指导者，需加强对高血压病患者的健康教育，提高患者的依从性，改变其不良生活习惯，控制危险因素等[6]。通过对患者及家属进行防治高血压的一般常识的宣教，并推荐相关的科普读物，以提高患者的自我检测和防治水平，要使患者主动地介入到自己的健康管理中，与医生合作，坚持治疗，定期随访。训练高血压患者和家属，让他们学会测量高血压，以便医生能及时了解患者服药后血压控制的情况，选择合适的降压药物。及时、有效地控制对心、脑血管疾病有损害的其他疾病，如糖尿病，慢阻肺，血脂异常等。其高血压社区健康管理模式在提高知晓率、生活方式改善、血压达标率、靶器官保护等方面起着积极的作用。

3 实例报道

针对社区高血压，近年来我国多个地区有全科医生团队签约式服务管理的报道。全科医生签约式服务作为一种新型的干预方式逐渐得到开展与应用。有研究表明，通过对高血压患者推行全科医生签约式服务，其血压控制达标率和抗高血压药物服用依从性提高，心脑血管事件发生率明显下降。

沈宏香[7]报道了以南京市某社区卫生服务中心所管辖的123例原发性高血压患者为研究对象，进行健康管理，管理方法包括组建全科团队，并深入社区，每周巡诊1次，每月健康讲座1次，进行面对面宣教、指导等。具体措施包括：(1)生活方式干预：发放标准用盐勺，减少盐的摄入(每天少于6g)，争取做到戒烟限酒；(2)运动疗法：根据实际病情及身体状况选择适当的运动方法，控制运动量，以不引起身体不适为前提，并持之以恒；(3)心理指导：定期沟通与交流，培养患者对自身健康负责，树立高血压防控理念；(4)药物治疗：遵从小剂量联合用药、个体化规律用药的治疗原则。以高血压患者管理前后血压控制率为疗效评定方法。结果显示高血压患者进行全科医生签约管理后血压控制率明显提高。

范洪亮[8]对深圳市某社区卫生服务中心所管辖登记在册的200 例高血压患者进行研究，以患者是否与全科医生签约为依据进行分组，非签约组 90例，定期进行门诊随访；签约组110例，接受全科医生签约管理，具体措施如下：第一，成立全科医生管理团队，建立患者个人档案，以双方自愿原则签订全科医生服务。第二，建立患者档案，制定管理模式。签约后，为患者建立个人档案，对患者整体情况进行评估，并结合患者病情、临床经验等为患者制定个性化的干预对策。第三，规划管理落实。第四，建立激励模式。两组均连续干预1年，研究结果表明将全科医生签约式服务应用于社区高血压患者的管理中效果显著，有利于更好的控制患者血压水平。

刘翠玲[9]在北京市海淀区某社区卫生服务中心对240例社区高血压患者给予家庭医生签约式服务，主要内容：①签约：患者与社区卫生服务团队均签署《家庭医生式服务协议书》，便于充分评估患者的健康情况，依据患者的实际病情给予个体化的健康管理服务。②健康档案的建立：将患者的电子健康档案建立，对建档对象的生化指标进行记录，包括空腹血糖、体重指数(BMI)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白(MAU)。③随访：依据协议书的内容对患者进行为期1年的病情面对面随访、电话随访等，对随访记录进行准确填写。同时每隔6个月给予辅助检查工作，依据患者的实际临床症状、体征、检查结果，制定个体化的管理计划。通过对比干预前后患者的血压、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平，可发现经过健康管理治疗后的高血压病情明显转归。

范建洪[10]在上海市崇明区某社区卫生服务中心选择了60例高血压患者作为研究对象，将其分为对照组和观察组，对照组患者主要进行常规门诊随访，观察组进行全科医生签约式服务，通过全科医生团队进行管理。连续干预2个月后，观察组血压控制显著改善。多次研究结果显示，全科医生签约式服务对患者高血压的控制具有积极作用[11]。

4 发展与展望

目前通过全科医生式服务对已签约的社区高血压患者进行针对性的医疗、预防、保健和综合管理等，可促使全科医生更加全面地了解患者各项情况，更好地提高干预效果，并能够有效实现对高血压各项风险因素的把控，达到对患者血压的有效控制，进一步降低并发症发生率[12]。如今，我国目前的医疗体制正在不断完善，在国家医疗服务中全科医生的地位越来越显著，因此全科医生签约式服务也在不断发展中，全科医生可以根据社区居民的医疗需求制定个性化、连续性、多元化的健康管理服务，在不断实践的过程中能够进一步加强该种模式的完善和推广[13]。综上所述，全科医生签约式服务在社区高血压的管理中具有广泛的现实意义及发展前景，值得我们进一步推广和应用。

作者贡献：李芳芬进行文章的构思与设计、文献/资料整理、论文撰写、论文的修订；龚晓兵进行文章的可行性分析、文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；吴良秀、连笙壹进行文献/资料收集，论文的校准，中英文的修订。