子宫内膜异位症治疗新进展

2021-01-06金亚楠张桂香

世界最新医学信息文摘 2021年18期

金亚楠，张桂香

(1.承德医学院研究生学院，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院，河北承德 067000)

0 引言

子宫内膜异位症(Endometiosis，EMT) 就是子宫内膜组织出现在了子宫体以外的部位，简称内异症[1]。其中最为常见的就是子宫内膜异位到了盆腔脏器和壁腹膜，导致的最为典型的症状就是继发性痛经，进行性加重。随着我们对内异症的认识不断的深入，我们越来越认识到内异症不是一个“一刀切”的疾病，尽管它是一种良性疾病，但是却有着恶性肿瘤的特征，包括浸润性生长及复发性，作为一种“良性癌”需长期管理的理念已深入人心[2]。因此我们越来越认识到针对不同人群制定不同治疗方案的重要性，将这种疾病视为一种慢性可管理疾病来进行诊疗。2013 年，世界子宫内膜异位症协会指出，内异症的治疗重点在于缓解症状，改善生活，需要长期治疗[3]。随着对子宫内膜异位症认识的增加，诊治方法及后续的管理也在不停的进步。

1 内异症的传统治疗方式

1.1 药物治疗

即利用药物来对抗或是抑制卵巢的内分泌功能。

1.1.1 非甾体类抗炎药(NSAIDs)

研究表明，内异症患者的子宫内膜包括异位内膜与在位内膜中COX-2 的含量与正常妇女相比均明显升高[4]。NSAIDS可通过抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的合成从而减轻痛经症状。但由于抑制了COX-1，可导致一些不良反应，包括胃肠道反应及肾损伤等。近年来研究出的新型环氧化酶抑制剂可选择性抑制COX-2 以减少不良反应。同时也有动物研究证实，COX-2 阻断剂不仅可以减轻内异症所带来的痛经症状，还可以延缓疾病的进展。但由于其价格昂贵，目前临床应用有限。

1.1.2 口服避孕药

通过口服适量剂量避孕药影响体内激素水平，负反馈抑制相应激素的释放，使在位内膜和异位内膜萎缩。有指南建议：复方激素类避孕药及低剂量孕激素类避孕药为青少年内异症相关疼痛的一线用药[5]。同时内异症术后规律服用避孕药可使痛经的复发率降低40%-69%[6]。

1.1.3 孕激素

是治疗内异症的经典药物，主要通过拮抗雄激素，对子宫内膜细胞增殖的降调节及促进细胞凋亡[7]。以前常用的包括醋酸甲羟孕酮、炔诺酮等。现有一新型口服药物地诺孕素，调查显示持续应用此药6 个月后内异症患者的盆腔疼痛指数较术前下降70%，且长期随访证实这些患者的疼痛复发率很低[8]。但有研究指出地诺孕素对于痛经的缓解与安慰剂疗效无明显差别同时不良反应明显。

1.1.4 孕激素受体拮抗剂

最常用的即为米非司酮。自90 年代中后期即开始应用，发展前景良好。米非司酮与孕酮受体亲和力高，与孕酮竞争结合受体，使孕激素受到拮抗导致月经改变。但并不会影响雌激素表达，因此不会出现低雌激素或是骨质疏松等[9]。但对于药物的最适剂量以及远期的不良后果有待于进一步研究，且停药后易复发[10]。

1.1.5 睾酮类衍生物

临床中常用的有孕三烯酮、达那唑等。孕三烯酮通过拮抗雌孕激素抑制子宫内膜脱落来达到治疗的目的。达那唑与其作用相似，可以通过抑制卵巢内分泌功能使子宫内膜萎缩，以达到治疗的目的，但不良反应较重。二者均有雄激素类药物的不良反应[11]。

1.1.6 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

通过与GnRH 受体结合，促进LH 和FSH 的释放，负反馈抑制垂体分泌促性腺激素的功能，从而抑制卵巢分泌性激素。是目前临床中治疗内异症最为有效的药物[12]，可用于轻度且有保守治疗要求的患者，也可术后应用以降低复发率，同时还可以提升妊娠率[13]。但由于其抑制卵巢激素的分泌，长期应用会因体内低雌激素而出现阴道干燥、潮热、失眠、骨质疏松等低雌激素症状。目前认为，用药期间当雌二醇＜73pmol/L 时，应予以“反向添加”治疗(addback therapy)[14]以延长用药时间，减轻不良反应。

1.1.7 左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)

大量临床研究证明，左炔诺孕酮宫内释放系统可显著缓解内异症患者的痛经症状[15]，使患者的症状得以改善。LNGIUS[16]含有左炔诺孕酮，可以调节患者的雌激素水平，作用于患者下丘脑及垂体，抑制排卵[17,18]，置入宫腔内后每天可恒定释放LNG20g，持续作用时间为5 年[19]，但会增加阴道出血的风险。

1.2 手术治疗

适用于药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。由于目前所研制的治疗内异症的药物治标不治本，所能达到的只是缓解症状及延缓疾病进展，不能根治内异症，因此在我国手术治疗仍是首选方法。

1.2.1 手术类型

手术类型包括有保守手术、半保守手术及根治性手术。所谓保守手术即保留生育功能的手术，术中切除病变的组织，保留子宫及正常的卵巢组织。适用于有生育要求的育龄期女性。但术后复发率高，需要密切监测或长期用药防止复发。半保守手术即切除病变组织及子宫，保留卵巢功能。这种可以有效缓解痛经症状且不会迅速出现绝经症状，但由于保留了正常的卵巢组织，因此术后还是有可能复发。同时术中在对卵巢进行操作时，难免会因手术操作包括剪切、电凝等对卵巢组织造成不良影响，使卵巢功能降低[20]。根治性手术即生育功能及卵巢功能均不保留，切除子宫和双侧卵巢，相对于保守手术及半保守手术来说，这种手术方式更为彻底，可以达到不再复发的目的。但可能在短期内出现围绝经期症状。

1.2.2 手术方式

手术方式包括有开腹手术和腹腔镜手术。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，由于其有创伤小、术后恢复快、美观等优点，大多数患者选择腹腔镜手术。但有些患者患病时间长，腹腔内粘连严重，腹腔镜手术进腹困难，需行开腹手术。目前腹腔镜手术仍是国内外公认的诊治内异症的“金标准”。

2 内异症治疗新进展

2.1 新型药物及其他药物

第13 届世界子宫内膜异位症会议上，关于内异症药物治疗的主要侧重点仍然是口服促性腺激素释放激素类药物及地诺孕素。除此之外，还有一些研究团队探究了抗血管新生药物及ER 阻断剂用于内异症的治疗[21]，尚无明确结论。2018 年法国妇产科医师协会(CNGOF)及法国国家卫生管理局(HAS)颁布的《自营内膜异位症的管理指南》指出：芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、选择性孕激素受体激动剂和肿瘤坏死因子(TNF-a)抑制剂均不推荐用于治疗内异症相关疼痛[5,22]。目前对于内异症发生的研究，免疫学证据日益增多，卡介苗通过抑制腹膜植入的子宫内膜组织有望于成为新一代免疫药物[23]。同时应用分子基因研制的血管形成抑制剂联合免疫治疗有很大的发展前景[24]。

2.2 手术治疗方面

单孔腹腔镜即通过单一入路通道进行手术，相较于传统腹腔镜手术而言，单孔腹腔镜手术通过脐孔这一天然通道入路，可以减轻术后疼痛，使术后恢复更快，同时还可以有美容的效果，深受医患欢迎[25]。但单孔腹腔镜缺少操作三角、器械易碰撞、深部视觉缺失等都给术者的操作带来了困难。为了解决这些困难，除了一些新型器械的出现以适应这种发展外，机器人辅助单孔腹腔镜系统已研发上市，极大的促进了单孔腹腔镜的发展。但单孔机器人器械因价格昂贵、制作困难等原因目前在国内尚未市场化。