多重耐药病原菌对呼吸机相关性肺炎预后的影响

毛彦华

呼吸机相关性肺炎(VAP)指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后至撤机、拔管48 h内发生的肺部细菌性感染，是重症医学科机械通气最常见的一种感染性疾病[1]。研究[2]显示，机械通气患者VAP的发生率为6%～52%，病死率达24%～76%，导致患者住院费用增加和住院时间延长。抗感染治疗是VAP临床处理的重要组成部分，近年来随着抗生素的广泛应用，细菌耐药发生率逐年增加，探讨多重耐药菌对VAP患者预后的影响对指导VAP的治疗具有重要意义[3-4]。该研究选择2012年1月至2018年6月在上海市肺科医院诊断为VAP的患者作为研究对象，探讨多重耐药感染的发生率及其对患者预后的影响，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2012年1月至2018年6月在上海市肺科医院诊断为VAP的患者作为研究对象，共纳入患者382例，其中男230例，女152例；年龄19～76岁，平均年龄(50.82±14.86)岁。

二、纳入标准

患者使用呼吸机48 h出现的肺部感染，符合VAP的诊断标准[5]；气管内分泌物培养阳性；年龄≥18岁，性别不限；患者病历资料完整，可供分析。

三、排除标准

应用呼吸机之前存在下呼吸道感染者；合并获得性免疫缺陷病毒感染者；合并肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞者；重要病历资料缺乏，不能完成统计分析者。

四、研究方法

拟诊VAP后12 h，进行气管导管内吸引分泌物细菌培养，培养出一种以上阳性细菌，气管导管内吸引分泌物定量培养分离菌落计数≥105CFU/mL，多重耐药菌的定义为：对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。收集患者性别、年龄、肺部原发疾病、基础疾病、VAP发生时间、VAP发生前7 d抗菌药物应用等资料，观察临床资料与预后的相关性，预后以患者28 d死亡率作为观察终点。

五、统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学数据分析。计量资料采用(`c±S)表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，单因素分析有意义的因素引入二分类多因素Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者多重耐药菌发生情况

382例VAP患者有172例分离出多重耐药菌(见表1) 。

表1 VAP患者多重耐药菌检出情况

二、多重耐药与非多重耐药患者临床特征相比较

多重耐药和非多重耐药患者性别、年龄、原发疾病、VAP类型、诊断前联合应用抗生素、合并心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、糖皮质激素应用、28d生存状态等因素均存在差异(P<0.05)，2组患者创伤相比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 多重耐药与非多重耐药患者临床特征相比较

三、影响28d生存状态的多因素分析

以28d是否生存为应变量，将自变量赋值：年龄：<60岁=0，≥60岁=1；原发肺部疾病：无=0，慢性阻塞性肺病=1，其他=2；昏迷：无=0，有=1；VAP类型：早发型=0，晚发型=1；诊断前联合应用抗生素：无=0，有=1；心血管疾病：无=0，有=1；糖尿病：无=0，有=1；糖皮质激素应用：无=0，有=1；多重耐药菌：未检出=0，非发酵革兰氏阴性杆菌=1，其他菌=2，引入多因素Logistic分析，结果显示，仅其他菌耐药是导致VAP患者死亡的独立危险因素(P<0.05)(见表3)。

表3 影响28d生存状态的多因素分析

讨 论

机械通气可为呼吸衰竭患者提供生命保障，但人工气道的建立破坏了呼吸道正常黏膜屏障，加之患者长期卧床，活动减少，易发生口腔定植菌下呼吸道易位，同时由于气管插管的存在干扰纤毛清除功能，降低气道保护功能，引发机会性呼吸道机相关感染[6]。VAP是机械通气过程中最常见的并发症，VAP的发生可导致呼吸机撤机困难，延长患者机械通气时间，延长了患者重症监护室滞留时间，增加死亡风险[7]。早期诊断并以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物是VAP的根本治疗措施，近年来由于广谱抗菌药物的广泛应用和患者的快速周转等因素，VAP患者多重耐药菌的检出率逐年增加，多重耐药菌感染所致VAP成为医院感染的防控重点[8]。382例VAP患者有172例分离出多重耐药菌，多重耐药菌检出率45.03%，低于赵晓青[9](58.72%，64/109例)和高海燕[10](67.7%，48/71)等报道。邹小冬等[11]报道显示，ICU患者感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌居多，陈谷霖等[12]研究中重症监护室ICU患者感染病原菌显示类似结果，本研究显示，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌是检出率最高的两种病原菌，与邹小冬和陈谷霖等研究一致。

国内外多项研究[13-15]显示，多重耐药菌VAP临床控制困难，与VAP的病死率升高相关，是导致VAP患者死亡率增加的独立危险因素。常见的多重耐药微生物包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌等，不同的病原体具有不同的毒力因子和致病能力，多重耐药病原体不同检出情况与死亡的关系可能有所不同[16]。研究[17]报道，在机械通气所致下呼吸道感染患者中，革兰氏阴性杆菌主要菌群包括鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。而本研究与其基本一致，382例VAP患者中，铜绿假单胞菌125例，检出率为32.72%(125/382)，在非发酵革兰阴性杆菌占比最高为53.88%(125/232)，其中多重耐药患者45例，检出率为26.16%(45/172),在非发酵革兰阴性杆菌占比44.12%(45/102)。而鲍氏不动杆菌检出率为13.09%(50/382)，在非发酵革兰氏阴性杆菌占比21.55%(50/232)，多重耐药患者检出率10.47%(18/172),在非发酵革兰阴性杆菌占比17.65%(18/102)。铜绿假单胞菌在人体皮肤、呼吸道及肠道均有分布，且其属于条件致病菌，是院内感染主要的致病菌之一[18]。近年来的研究[19-20]显示，由假单胞菌引发的VAP，多重耐药可能不会影响患者预后，结果认为引发VAP的假单胞菌细菌毒力较低。该研究结果支持这种结论。鲍氏不动杆菌也是院内感染重要的条件致病菌，研究[21]报道，鲍氏不动杆菌在呼吸机使用者感染率约为3%～5%，感染早期，鲍氏不动杆菌毒性较弱，且通过联合用药效果尚可。多因素分析结果显示，多重耐药的非发酵革兰氏阴性杆菌不是影响28d生存率的危险因素，而其他菌种耐药是影响28d生存率的危险因素。该研究其他菌种中，肠杆菌属为优势菌种，有研究[22-23]认为肠杆菌可通过表达超广谱的β-内酰胺和/或碳青酶烯胺及其他机制出现多药耐药，耐碳青霉烯肠杆菌的发生率逐年提高，因为治疗方案有限，耐碳青霉烯肠杆菌死亡率不断增加。此外，克雷伯菌和金黄色葡萄球菌在其他菌种检出率中分别为第二和第三位。肺炎克雷伯菌是临床俗称肺炎杆菌，多存在于人体上呼吸道和肠道[24]。一般情况下，接受机械通气患者机体状态及免疫能力较为低下，克雷伯菌易经呼吸道进入肺，引起大叶或小叶融合性实变，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠,并且克雷伯菌依靠荚膜在肺泡内生长繁殖，对肺组织造成严重影响，主要以组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿多见，还易累及胸膜和心包，病死率较高[25]。金黄色葡萄球菌被人们广泛熟识，与多种疾病的发生、发展及预后具有密切的关系，并且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌被称为超级细菌，几乎耐受各种抗生素，并且其产生的各种侵袭性酶和毒素对机体具有严重损害[26]。Hill等[27]在研究中表示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染所致VAP的患者预后死亡率明显高于其他细菌感染导致的VAP患者。

综上所述，本研究显示，多重耐药非发酵革兰阴性杆菌，不影响VAP患者的28d生存率，其他菌种耐药是影响VAP患者28 d死亡率的危险因素，值得进一步研究。本研究不足之处在于为单中心回顾性研究，研究样本较少，无法对所有病原体进行单独分析，需要大样本多中心的前瞻性研究进一步了解病原体类别和多药耐药在VAP相关病死率中的影响。