西北某三甲医院院内外获得性甲型流感的流行特征分析

杨揆 孙慧英 杨志芳 支伟 巨清 郑龙 宋立强

甲型流感(甲流)曾多次引起世界范围的大流行，具有季节性明显、传染性强等特点[1]。卫健委官网数据[2-6]显示，2019年仅1月至4月全国流感发病人数为157.5万例，较2018年全年的76.8万例，呈现陡增趋势；国家流感中心抽样数据[7]显示，北方省份2019年第1、5、9周，甲流仍是主要元凶，占流感发病百分比分别为99.5%、98.1%、89.9%。值得关注的是，院内感染甲流成为住院患者病情加重甚或死亡的重要诱因，目前国内外关于院内流感流行的报道甚少。基于此，笔者对2018年冬至2019年春西安市某大型三甲医院确诊的社区获得性甲流(Community acquired influenza A, CAIA)、医院获得性甲流(Hospital availability influenza A, HAIA)的流行病学特征进行总结分析，以期详细掌握本地区的疫情特征，为制订院内外甲流防控方案提供依据。

资料与方法

一、西安市近5年流感发病趋势

从西安市疾控中心获取已公开的2015年1月至2019年4月西安市各医疗机构通过填写《中华人民共和国传染病报告卡》上报至西安市疾控中心的流感发病信息(未区分甲型或乙型流感)，共计约8.8万例。

二、某三甲医院的甲流病例

纳入标准：1) 符合《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》[1]中流感样症状(influenza-like illness，ILI)的主要表现：以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，伴有畏寒、寒战，多伴肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，伴咽喉痛、干咳，并可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等，为疑似甲流患者；2) 疑似甲流患者取鼻咽拭子，行病毒核酸逆转录-聚合酶链反应(Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)检测阳性，为确诊病例。

排除标准：病历资料不全，就诊时间、科室、诊断、性别、年龄中任一项有缺失者。

2018年12月至2019年4月西安市某大型三甲医院，门诊疑似甲流患者3058例，进一步经RT-PCR检测确诊的甲流病例1012例；住院部疑似甲流患者1336例，经RT-PCR确诊412例，以上病例纳入研究。

鉴于甲流平均潜伏期为2天[1, 8]，参考国外院内感染流感报道[9-11]，本研究将门诊就诊时确诊甲流或入院48小时内确诊甲流，定义为CAIA；住院患者入院48小时后出现ILI并确诊甲流者为HAIA。

三、病原学检测

出现ILI的疑似患者，采集咽拭子、鼻拭子、鼻咽、痰或气管抽取物标本，采用PCR-荧光探针法(RT-PCR的一种)检测呼吸道标本中的甲型流感病毒核酸。试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司的甲型流感病毒核酸检测试剂盒(PCR-荧光探针法)，批准文号：国械注准20173404562。

四、数据收集及统计方法

基于医院病历系统，使用Epidata 3.1数据录入患者的就诊时间、年龄、性别、科室分布及RT-PCR结果。应用SPSS 18软件行统计分析，计数资料使用频数(百分率)表示，非正态分布数据用中位数(四分位间距)[Median (Interquartile range, IQR)]表示。组间样本率采用χ2检验，非正态分布资料的组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。应用EXCEL绘制图表。

结 果

一、西安市流感疫情的趋势

西安市全市范围内近5年流感发病例数：2015年全年602例；2016年全年2771例；2017年全年9471例；2018年全年9997例；而2019年仅1月至4月累计65404例(见图1)。

图1 2015年～2019年西安市历年流行性感冒发病数目(例)

二、某三甲医院门诊CAIA的流行病学特征

门诊疑似患者送核酸检测3058例，确诊CAIA为1012例，阳性率33.1%(95%CI：31.4%～34.8%)。

本轮CAIA开始于2018年12月，该月疑似患者被确诊阳性的比例最高，达53.7%；之后确诊的阳性率逐月下降，各月疑似甲流患者确诊阳性率不完全相同P<0.001(见表1)。在1月份疫情达到高峰，占总确诊病例数的66.0%，之后病例数逐月下降。

表1 门诊2018年12月至2019年4月疑似甲型流感患者核酸确诊阳性例数(率)

门诊确诊的CAIA，集中在发热门诊389例(38.4%)，急诊科342例(33.8%)，呼吸内科门诊148例(14.6%)，儿科门诊77例(7.6%)，其他门诊科室共56例(0.5%)。

年龄呈右偏态分布，中位年龄(四分位间距)为32.5(25～52)岁，最小为5个月，最大92岁。各年龄层次均有甲流阳性病例检出，但青壮年疑似患者中确诊阳性病例最多，且行多个样本率比较，确诊阳性率可能与年龄层次有关P<0.001(见表2)。

表2 门诊不同年龄层次的疑似甲型流感患者核酸确诊阳性例数(率)

疑似甲流患者中，男性送病毒核酸检测1 671例(阳性537例，阳性率32.1%)；女性送检1 387例(阳性475例，阳性率34.2%)；不同性别的疑似甲流患者，确诊阳性率没有统计学差异，P=0.217(见表3)。

表3 门诊不同性别的疑似甲型流感患者核酸确诊阳性例数(率)

三、某三甲医院住院部确诊甲流病例的流行病学特征

2018年12月至2019年4月流感季，西安市某三甲医院住院部疑似甲流患者1 336例，确诊甲流412例，阳性率30.8%(95%CI：28.4%～33.3%)。

住院患者中，CAIA 156例，男性60.9%；中位年龄55岁，范围0～96岁；住院时间中位数3天，大于7天的占14.7%；死亡4例(2.6%)。时间分布：1月份检出病例最多，为110例(70.5%)，2月39例(25.0%)，3月7例(4.5%)。科室分布：按检出病例数排序，心脏内科20例(12.8%)，神经外科17例(10.9%)，老年病科13例(8.3%)，血液内科13例(8.3%)，神经内科12例(7.7%)，其余科室共81例。

HAIA患者256例，男性55.1%；中位年龄55.5岁，范围0～96岁；住院时间中位数9.5天，大于7天的占62.1% ；死亡12例(4.7%)。时间分布：1月份检出病例最多，为203例(79.3%)，2月45例(17.6%)，3月8例(3.1%)。科室分布：按检出病例数排序，老年病科检出40例(15.6%)，神经内科35例(13.7%)，心脏外科31例(12.1%)，肾脏内科29例(11.3%)，血液内科20例(7.8%)，其余科室共101例。

住院患者中，HAIA较CAIA的住院时间显著延长，且更多的HAIA患者需要住院1周以上P<0.001(见表4)。

表4 住院患者中检出HAIA和CAIA的特征比较

讨 论

甲流病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播，且人群普遍易感[1]。流感疫情在不同地区、不同年份的流行情况各有不同，监测和分析当地流感疫情显得很有必要，可为社会群体及医疗机构防控提供依据。在我国2018年冬季至2019年春季，卫健委官网数据和国家流感中心监测结果均显示，甲型流感疫情较往年陡增，且北方省份主要流行病原体是甲型H1N1病毒。同时，笔者从西安市疾控中心获悉，西安市流感疫情逐年严峻，特别是2018年冬至2019年春，流感季疫情呈爆发式增长，及时回顾分析当地大型三甲医院的甲流患者资料，以期更好地了解此次疫情的流行特征。

从门诊部确诊的CAIA时间分布来看，甲流流行的高峰是2019年1月，与全国和既往西安市的流感疫情基本相符。譬如2017冬季至2018年春季本地另外一家三甲医院的流感哨点监测报告显示，甲流占流感发病比例的88.1%，12月至次年1月为疫情高峰[12]。本研究中疑似患者确诊阳性率高峰为12月、次之为1月，之后2月～4月确诊阳性率随时间降低；分析可能原因：12月是疫情初期，人们普遍重视程度不够高，症状重者、真正的罹患者就诊比例高，因此导致检测阳性率高；随着疫情进展和媒体宣传，人们开始普遍重视甚或恐慌，渴望排除罹患甲流的人群数量增加，比例的分母增大，且同时甲流疫情高峰随着春季到来慢慢消退[13]，所以疑似患者的确诊阳性率逐月下降。因此，每年入冬早期宣传流感防治的公共常识，及时发现患者并予以适当隔离，是控制流感疫情蔓延的关键时间点。

从CAIA患者年龄分布来看，本研究的老年疑似甲流患者的确诊阳性率较低，这与本地区一流感监测哨点报道的年龄特点相似[12]，可能原因是老年群体忧患意识相对较高，渴望排除罹患甲流的可能；这样担忧不无道理，Wu等报道[14]，2007～2013年北京市平均每年死于流感的人数为2375人，而81%的死亡患者为65岁以上的老年人。虽然老年人群占流感发病总数比例不高，但是预后相较其他年龄人群差，因此制定优先为老年人接种季节性流感疫苗的政策和在冬春季及时就诊排查甲流，可能有助于降低疾病死亡风险。

而本研究中学龄前儿童、儿童并没有在确诊数量上占大多数，这可能与医院儿科规模、地区儿科医疗资源配置等较多因素相关。青少年疑似甲流患者的确诊阳性率高，可能原因是其聚集在学校这一人群密集场所，环境较为封闭、缺乏疾病防范意识和知识，易导致集中的流感爆发。因此，对于青少年人群做好防控流感宣教，预防接种疫苗，显得很有必要。本研究中，青壮年甲流患者数目最多；孟琨等报道[15]，在北京，社区获得性甲流的成人群体中，青壮年在发病人数同样占比最高；提示流感防控应把青壮年人群也纳入工作重点。

从CAIA患者在门诊的分布来看，发热门诊、急诊、呼吸内科和儿科门诊检出阳性例数最多；医疗机构环境中的气溶胶可以检测到多种呼吸道病毒存在，如季节性流感和禽流感病毒、中东呼吸综合征冠状病毒和呼吸道合胞病毒等[16]。这些门诊科室在流感季节应注重环境通风，加强医疗力量投入，并做好医护人员自身的防护，避免交叉感染。

医院获得性流感是值得关注的新现象。在住院科室中，检出HAIA最多的是老年病科、神经内科、心脏外科、肾脏内科，血液内科。国外研究报道院内流感的爆发也多见于重症监护病房、老年病科、血液科和器官移植患者[17-20]，说明院内流感流行在不同科室的确存在差异。日本一项2010年至2013年3个流感季的多中心研究[21]显示，甲流患者最常见的基础疾病为慢性肺部疾病(22.8%)、慢性心脏病(22.8%)、脑血管疾病(18.3%)，提示不同基础疾病的患者对甲流的易感程度不同。因此，除了需要做好普遍措施外，重点科室需有针对地防护，而分析HAIA的临床特征及危险因素是我们今后继续研究的方向。

医院获得性流感占住院患者确诊流感的比例，从4%～25%[10-11, 22]不等。本研究中，这一比例达到了62.1%，值得警惕，可能的原因：①流感病毒传播受温度、气候环境影响，不同流感季的流行病毒株有差异；②我国流感疫情逐年严峻，特别是2019年初本地流感疫情呈现爆发式增长；③医院获得性甲流的定义目前尚未统一，关键的入院至确诊的时间间隔，从住院48小时[10-11]至72小时[23]，再到住院7天[24]均有报道。对于院内感染流感爆发，也未有统一的定义，参考美国传染病学会指南的建议[25]，其基于单个住院病房短时间内出现一定数量的病例。

杨鹏飞等[26]报道医院气溶胶环境中易存在甲型流感病毒污染；医院住院环境为半封闭状态，部分住院患者常常免疫力低下，人群处于聚居状态，这对院内防控甲流也是很大的挑战。住院病人感染甲流后，需单独隔离治疗；HAIA患者住院时间显著延长，无疑占用了有限的医疗资源，而且存在进展为重症流感、甚至急性呼吸窘迫综合征的危险。本研究中HAIA患者死亡率4.7%，院内感染甲流是重症监护室病人死亡的独立危险因素[24]。

以往我们对于院内病毒感染的关注程度，要显著少于细菌感染，然而近年日益严峻的甲流防控形式，以及颇具规模的HAIA流行并带来相关不良预后，警醒我们需要投入更多的关注。

当然本研究存在局限性。我们将出现流感样症状的患者认为是疑似甲流患者，结合RT-PCR阳性，作为确诊手段；然而部分ILI患者行病毒抗原快速检测，作出临床诊断并治疗，因其特异性和敏感性不及病毒核酸检测，本研究未将该部分患者纳入。对一个流感季，基于一所三甲医院病例样本的回顾性研究，不能完全代表不同年份、不同地区的流感疫情。本研究只做了流行特征的分析，没有深入到HAIA的临床特征、危险因素的研究；今后需设计大样本量的临床对照研究，以期获取更多该病的认识，为院内防控提供科学依据。