下颌升支截骨术对骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者咽腔容积的影响

查治安，彭彦惠，王松杰，赵军方

(郑州大学第一附属医院 口腔颌面外一科，河南 郑州 450000)

骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形是一种临床较为常见的牙颌面畸形，临床上常常表现为上、下颌骨与颅面其他骨骼之间的解剖位置关系异常和牙齿咬合关系异常[1]。牙颌面畸形在人群中发生率较高，骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者在牙颌面畸形中占很大比例，有数据表明该病在亚洲人中发生率高达14%，其临床表现一般为上颌骨发育不足、下颌骨发育过度或两者同时出现，这类患者面部外形不对称，伴有颏部偏斜，咀嚼效率较低，甚至合并关节功能障碍，对患者面部美观、日常生活、心理健康均造成较大影响[2]。下颌升支截骨术是纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形的常见术式，该术式通过调整上、下颌骨之间的解剖位置关系，纠正面部偏斜及咬合紊乱等问题。下颌骨与头颈部肌肉、气管软骨等解剖结构共同组成咽腔气道，下颌升支截骨术纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形的同时会造成下颌骨空间解剖位置关系改变[3]，这种影响是否会造成咽腔容积改变？本研究根据患者锥形束CT及Mimics 17.0医用图像处理软件咽腔3D建模资料，运用统计分析软件进行数据分析，研究骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者术后咽腔容积与术前相比是否存在差异以及这种差异是否存在逐渐恢复的趋势，从而指导治疗方案的设计并明确术中、术后注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年9月至2018年9月就诊于郑州大学第一附属医院口腔颌面外科的20例骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者的临床资料。纳入标准：骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者，投影测量颏点距离面中线4 mm，面中部发育基本正常，经双侧下颌升支截骨术即可达到治疗目的与效果；年龄20～25岁，生长发育停止，单纯发育畸形，排除外伤及唇腭裂等先天畸形；术前已完成正畸去代偿治疗；病例资料完全。本研究经郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法对于骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者进行正畸治疗，采用直丝弓矫治技术去除牙齿代偿，排齐整平牙列，协调上、下牙弓宽度，消除咬合干扰，术前正畸结束后，对入组患者实施双侧下颌升支截骨术，术中采用下颌骨坚强内固定系统固定截骨线，术后行Ⅲ类牵引保持手术效果，调整局部咬合关系。

1.3 影像学数据测量方法参照国际对咽腔区域的划分方法，通过锥形束CT获得术前术后咽腔医学数字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)影像资料，导入Mimics 17.0软件进行建模分析，研究前确定眶耳平面及正中矢状面，依据颈椎分段确定颈椎平面，连接后鼻棘点和梨骨翼最后点，将咽腔分为鼻咽部、口咽部、下咽部。术前2 d，由郑州大学第一附属医院同一名高级影像技师采集患者头颈部锥形束CT影像资料，扫描条件为85 kV、8 mA，球管频率为36 kHz，持续曝光24 s，层厚0.1～0.3 mm，探测器与X线焦点距离770.0 mm，影像重建时间为180 s，图像以DICOM格式保存。术后6个月，患者常规复查，拆除颌骨固定装置的同时复查头颈部影像，术后1 a再次复查头颈部影像，运用Mimics 17.0软件进行头颈部咽腔气道解剖重建，测量咽腔容积。

2 结果

按照入组标准选取20例患者。3个时期口咽部容积差异有统计学意义(F=11.319，P=0.003)，术后6个月和术后1 a均小于术前(P<0.017)，术后1 a大于术后6个月(P<0.017)。3个时期下咽部容积差异有统计学意义(F=15.468，P=0.003)，术后6个月和术后1 a均小于术前(P<0.017)，术后1 a大于术后6个月(P<0.017)。见表1。

表1 各时期口咽部和下咽部容积比较

3 讨论

下颌升支截骨术是纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形的常见术式，该术式通过调整下颌骨与颅面部解剖位置关系，纠正面部偏斜以及咬合功能紊乱。本研究入组患者面中部发育正常，单纯下颌骨发育过度，手术方案为单纯下颌升支截骨术。咽腔气道与下颌骨及头颈部肌肉解剖位置关系密切，下颌升支截骨术纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形的同时很有可能对咽腔气道解剖位置关系以及形态产生影响[4]。由于咽腔鼻咽段的解剖结构及本研究操作部位等原因，该术式对咽腔鼻咽部容积无影响，因此本研究将研究目标设置为咽腔口咽部及下咽部，通过术前、术后6个月、术后1 a收集患者头颈部影像资料，利用专业建模软件进行建模分析，观察术后咽腔容积是否存在改变以及这种改变是否存在逐渐恢复的趋势。

本研究结果显示，骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形患者术后6个月口咽部、下咽部咽腔容积小于术前，术后1 a口咽部、下咽部咽腔容积较术后6个月时有所增大，但仍未恢复至术前水平，但由于本研究随访时间有限，关于患者后期是否可以恢复到术前水平，仍需进一步进行跟踪随访。咽腔容积为何术后6个月会较术前小，术后1 a又逐渐恢复接近正常？通过分析发现，由于骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者下颌骨发育过度，颏点偏斜，下颌升支截骨术纠正偏突颌畸形的同时使下颌骨后退，咽腔肌肉解剖位置整体向后移位，因此影响咽腔气道解剖形态以及容积。上海交通大学通过3D数字化模拟，发现骨性Ⅲ类错牙合畸形患者经手术治疗，术后6个月咽腔的解剖形态及头颈部肌肉解剖位置关系都会发生改变，尤其是当后退下颌骨时，咽腔容积明显减小，但其未对患者进行进一步跟踪随访研究[5]。本研究利用Mimics 17.0医用图像处理软件对骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者咽腔进行建模分析，研究通过下颌升支截骨术纠正颌骨畸形是否会对咽腔容积产生影响及具体会对咽腔哪一段产生影响，并进行了跟踪随访，探索这种影响是否具有时效性。经过长期跟踪随访，发现骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者术后咽腔口咽部、下咽部容积均较术前减小，随着机体自身的调整，这种影响有逐渐恢复的趋势，这一结论与既往研究[6]一致。下颌升支截骨术后退下颌骨使得头颈部肌肉以及韧带张力增加[7]，下颌骨获得一个向前向外的旋转力，通过机体的自身调节以及肌肉韧带等的反作用力，使得头颈部咽腔解剖位置关系以及形态发生调整，术后1 a时咽腔容积较术后 6个月时增加，逐渐恢复并接近术前水平。

下颌升支截骨术是纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜的常见术式，该术式通过后退下颌骨从而纠正下颌骨过度前伸。有学者报道，术中过度后退下颌骨会造成颞下颌关节后移并导致一定的关节症状，当下颌骨过度后退时会造成咽腔容积减小，严重者可出现医源性睡眠呼吸暂停综合征[8]。因此，在行下颌升支截骨术纠正偏突颌畸形的同时，应严格控制下颌骨后退量，避免过度后退下颌骨(有学者指出下颌骨后退量不应超过11 mm[9])，同时术后应进行跟踪随访，了解患者睡眠及呼吸等情况。对于术前合并或可能合并通气功能障碍的患者，可以术前进行血氧饱和度及睡眠呼吸监测，以更好地制定手术方案。对于检查发现存在病理性通气功能障碍的患者，可以实施上颌骨LeFort截骨术配合下颌升支截骨术以纠正面部偏斜及咬合紊乱等问题。上颌骨LeFort截骨术通过前徙上颌骨，使得咽腔鼻咽段气道扩大，优化患者通气功能，同时双颌手术可以在三维空间上调整上颌骨与下颌骨空间解剖位置关系，避免下颌骨过度后退，降低颞下颌关节问题及医源性睡眠呼吸障碍出现的风险[10]。但是，由于手术带来的创伤及刺激，患者术后早期通气功能仍会较术前显著降低。对于这类患者，术后应严密监测生命体征、通气功能及睡眠呼吸情况，避免医源性睡眠呼吸暂停综合征。

综上，双侧下颌升支截骨术可以纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜，但由于下颌骨后退，会造成咽腔容积减小，随着时间的推移，这种影响在机体自身调节作用下存在逐渐恢复的趋势。在制定骨性Ⅲ类错(牙合)伴下颌偏斜患者治疗方案时，应兼顾功能与美观，综合考虑患者咬合功能、通气功能、面部外形等。