腹膜透析联合血液透析对慢性肾功能不全合并难治性高血压患者的疗效

张洁琼，丁雅芳，罗冬平

(河南科技大学第一附属医院开元院区 a.肾内科；b.护理部，河南 洛阳 471000)

慢性肾功能不全是多种原因所致的进行性慢性肾实质损害，造成肾脏萎缩，难以维持肾代谢功能，引起全身各系统功能紊乱，导致机体排泄、净化功能失调。据统计，80%～90%的慢性肾功能不全患者存在高血压，主要与交感神经过度兴奋、甲状旁腺功能亢进、一氧化氮水平降低等机制有关，且尿蛋白越多，肾功能越差，高血压发病率越高。难治性高血压作为慢性肾功能不全患者肾功能持续恶化的重要因素，具有病情顽固、难以控制等特点，且经对症治疗后未达到有效控制者高达60%，可诱发左心室肥大、动脉硬化、心功能不全等，增加治疗难度，不利于患者的预后[1]。目前，慢性肾功能不全的临床治疗主要是采用肾脏替代疗法，包括腹膜透析和血液透析，取得了良好疗效。本研究旨在探讨腹膜透析联合血液透析对慢性肾功能不全合并难治性高血压患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年1月河南科技大学第一附属医院开元院区收治的90例慢性肾功能不全合并难治性高血压患者，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组接受腹膜透析联合血液透析治疗，男25例，女20例，年龄25～78岁，平均(49.69±8.10)岁，病程1.1～7.6 a，平均(3.67±1.20)a。对照组接受血液透析治疗，男24例，女21例，年龄26～80岁，平均(50.36±8.87)岁，病程1.0～8.3 a，平均(4.95±1.35)a。两组患者一般资料(性别、年龄、病程)差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[2]中慢性肾功能不全诊断标准，合并难治性高血压，服用≥3种降压药物；②具备肾脏替代疗法适应证；③自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①恶性肿瘤；②内分泌功能紊乱；③其他原因所致高血压者或原发性高血压；④近期接受过相关治疗；⑤治疗依从性差。

1.3 治疗方法两组患者均接受纠正电解质紊乱、控制血压等常规基础治疗。(1)血液透析治疗：采用TR800型透析机(日本东丽株式会社)，使用碳酸氢钠标准透析液进行血液透析。透析参数：透析液流量500 mL·min-1，血流量220～250 mL·min-1，动静脉内瘘作为血管通路，每次4 h，每周2次。(2)腹膜透析：采用双联系统透析技术(美国百特公司)，腹膜透析液为低钙腹膜透析液(美国百特公司)，钙离子1.25 mmol·L-1，根据患者残余肾功能和腹膜转运功能选择透析剂量，采用连续不卧床方式进行腹膜透析，每次2 000 mL，每天4次，每周透析5 d。两组均根据病情适时终止透析。

1.4 观察指标

1.4.124小时动态血压 评估两组治疗前后24小时动态血压指标，包括24小时舒张压(24 h-diastolic pressure，24 h-DBP)、24小时收缩压(24 h-systolic pressure，24 h-SBP)、白天舒张压(day diastolic pressure，d-DBP)、白天收缩压(day systolic pressure，d-SBP)、夜间舒张压(night diastolic pressure，n-DBP)、夜间收缩压(night systolic pressure，n-SBP)。

1.4.2心功能 评估两组治疗前后心功能，包括左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)变化。

1.4.3不良反应 包括腹膜感染、心脑血管疾病、胃肠道感染、肺部感染、深静脉导管感染、呼吸道感染等。

2 结果

2.1 24小时动态血压治疗前两组患者24小时动态血压指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于治疗前，观察组患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者24小时动态血压指标比较

2.2 心功能治疗前两组患者LVESD、LVEDD和LVMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者LVESD、LVEDD和LVMI均小于治疗前，观察组患者LVESD、LVEDD和LVMI小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 不良反应观察组出现腹膜感染1例、心脑血管疾病1例、胃肠道感染1例，不良反应发生率为6.67%(3/45)；对照组出现肺部感染2例、胃肠道感染3例、深静脉导管感染3例、上呼吸道感染1例、心脑血管疾病1例，不良反应发生率为22.22%(10/45)。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.406，P=0.036)。

表2 两组患者心功能比较

3 讨论

难治性高血压是常规降压药物难以控制的慢性疾病，作为慢性肾功能不全患者独立危险因素，可使肾功能持续恶化，最终导致肾衰竭，并累及其他器官组织[3]。因此，有效控制慢性肾功能不全合并难治性高血压患者血压水平对延缓肾衰竭具有重要意义。

目前，临床治疗慢性肾功能不全主要以肾移植、腹膜透析、血液透析为主，其中肾移植受多种因素制约，临床应用存在一定局限性。血液透析是近年来常用的血液净化技术，通过半透膜原理，清除血液内有害物质及代谢废物，净化血液[4]。血液透析可有效清除小分子物质，但难以清除相对分子质量>500的物质，且血透后体内环境变化大，易引发心血管方面的并发症[5]。腹膜透析是将腹膜作为半渗透膜的一种透析方式，通过腹膜双侧溶质浓度差，促使高浓度溶质向低浓度侧弥散，同时不断更换腹腔透析液，保持腹膜双侧溶液内溶质浓度差，进而达到清除毒性物质及代谢产物、纠正水电解质平衡等目的[6]。此外，腹膜透析可缓慢清除水分，保持干体质量状态，有助于控制血压水平，同时随着残肾功能的改善，腹膜滤量恢复，可逐步减少降压药用量，提高血压控制水平。另有研究发现，腹膜透析过程中存在透析不充分、水钠潴留风险，而血液透析可清除体内过多水负荷，二者联合可优势互补，提高疗效[7-8]。本研究发现，观察组24小时动态血压低于对照组，可见腹膜透析、血液透析联合可有效控制慢性肾功能不全合并难治性高血压患者血压水平。此外，持续性高血压会使心脏、血管承受血压升高的压力，引起心血管生理结构变化，造成心肌肥厚。左心室肥厚是评估心血管重构的重要指标，属于心血管病死亡危险因素。本研究显示，治疗后观察组LVESD、LVEDD和LVMI小于对照组，可见腹膜透析联合血液透析可改善慢性肾功能不全合并难治性高血压患者心功能，改善预后。刀俊[9]研究表明，随着透析时间的延长，机体感染风险增加，腹膜透析联合血液透析可缩短透析时间，降低感染风险，减少不良反应。本研究发现，观察组不良反应发生率低于对照组，可见腹膜透析与血液透析联合可降低患者不良反应的发生率。

综上所述，腹膜透析联合血液透析可有效控制慢性肾功能不全合并难治性高血压患者血压，降低透析不良反应发生率。