听觉诱发电位临床应用情况在线调查

陈艾婷韩莹吴鹏琦康烁烁钟波冀飞

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部(北京 100853)

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心(北京 100853)

3聋病教育部重点实验室(北京 100853)

4聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

5国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）（北京 100853）

6中国计量科学研究院力声所（北京 100029）

7浙江中医药大学滨江系部（杭州 310053）

8解放军总医院医疗大数据中心（北京 100853）

随着我国听力学的快速发展，听觉诱发电位检查在全国主要医疗机构的耳鼻喉科和听力康复机构应用越来越广泛，特别是在听阈的客观评估方面，听觉诱发电位发挥着不可替代的作用[1,2]。相对于纯音测听，听觉诱发电位测试设备的信号种类和需要设置的参数更多，尽管已经有了GB/T 7341.3—1998《电声学测听设备第3部分：短时程测试信号》[3]、GB/T 4854.6—2014《声学校准测听设备的基准零级第6部分：短时程测试信号的基准听阈值》[4]这样的相关国家标准，但标准体系还不完善。本研究根据既往临床一线测试遇到的问题，设计了听觉诱发电位临床应用情况在线调查问卷，目的是管窥国内听觉诱发电位测试特别是客观听阈测试的应用现状和存在主要问题，为进一步推进其标准化实践寻求依据。

1 材料与方法

1.1 调查对象

本研究以开展听力学检查的国内医院和提供听力服务的机构为调查对象。

1.2 调查方法

采用问卷调查的形式，进行网上问卷调查。问卷共15个大问题，主要涵盖：（1）问题1～6为被访单位开展听觉诱发电位检查的基本情况，包括医院等级、所开展听觉诱发电位检查项目、所使用的设备等；（2）问题7～11主要针对被访单位对设备和信号进行计量校准的情况；（3）问题12～14主要针对使用听觉诱发电位进行客观听阈测试时的标准化问题，其中问题13下设置7个关于测试结果表达和标准化的小问题；（4）问题15为开放式问题，征集被访单位对于听觉诱发电位测试特别是设备计量标准化方面的主要建议。具体问卷内容可见本文附录。通过网络收集问卷回复，单位名称填写明确的均视为有效问卷。针对上述几方面的调查结果进行分析统计。

2 结果

2.1 受访单位基本情况

本次调查研究共收到来自全国18个省市的有效在线反馈问卷47份，其中三甲以上医院32家（68.1%）涵盖全国15个省市，三甲以下医院14家（29.8%）9个省市，听力服务企业1家（2.1%）。其中开展了听觉诱发电位检查的单位共有42家，占89.4%，包括41家医院和1家听力服务企业。在这42家开展了听觉诱发电位的单位中，全部开展了听性脑干反应（ABR，100%）；28家单位开展了听觉稳态反应（ASSR，66.7%）；23家单位开展了40Hz中潜伏期电位（40HzAERP，54.8%）；11家单位开展了耳蜗电图（26.2%）；3家开展了中枢听觉诱发电位（CAEP，7.1%）。此外，39家单位会使用插入式耳机进行测试，其中有9家单位同时拥有压耳式耳机，另有3家单位仅使用压耳式耳机。

图1 各受访单位开展听觉诱发电位检查项目情况Fig.1 Ⅰtems of AEP test carried out by all interviewees

2.2 客观听阈测试方法组合情况

在儿童客观听阈测试方面，42家开展听觉诱发电位的单位中有9家仅使用ABR（21.4%）；3家使用ABR和40HzAERP组合（7.1%）；16家单位使用ABR、40HzAERP和ASSR三种方法组合（38.1%），所占比例最高；12家单位使用ABR和ASSR组合（28.6%）；1家单位仅使用CAEP（2.4%），仅使用ASSR的单位1家（2.4%）（图2-a）。

客观听阈测试在听力残疾评定和伤残鉴定工作中同样非常重要。在42家单位中，有13家使用ABR阈值作为评残和鉴定的客观依据（31.0%）；6家单位使用ABR和40HzAERP组合（14.3%）；9家使用ABR、40HzAERP和ASSR的方法组合（21.4%）；10家单位使用ABR和ASSR组合（23.8%）；联合使用ABR、40HzAERP、ASSR和CAEP的组合的单位共2家（4.8%）；使用ABR、40HzAERP和CAEP的组合的单位1家（2.4%）；仅使用ASSR的单位1家（2.4%）（图2-b）。

图2 客观听阈测试方法组合应用情况。a儿童客观听阈测试方法组合；b听力残疾评定客观听阈测试方法组合。Fig.2 Application of the combinations of objective hearing threshold test.a Combination tests of objective hearing thresh-old for chiren.b Cmbat tsts g y

表1 部分受访单位系统使用的信号零级(dB SPL)（n=19）Table 1 RET SPL used by some interviewees'systems(dB SPL)（n=19）

ABR仍然是客观听阈测试中最主要的测试方法，42家单位均开展ABR阈值测试。ABR使用时程短于200ms的声信号作为刺激信号，其中短声（click）主要反映2～4 kHz的听阈情况，为了各个频率的听力情况，可采用有频率特异性的短时程信号进行测试。在42家开展ABR的单位中，仅开展clickABR的单位共计13家，占比31%；29家单位回复开展频率特异性ABR（69%）。

2.3 设备计量校准情况

根据问卷反馈，在42家单位中，每年将诱发电位测试设备送到计量部门进行至少一次校准的单位共计18家（42.9%）；每两年进行一次校准的单位有4家（9.5%）；设备出厂安装投入使用后从未对设备进行校准的单位有20家（47.6%）。三甲以上医院中，每年校准一次的单位11家（34.4%），两年校准一次的4家（12.5%），设备从未校准的17家（53.1%）（图3）。

图3 各受访单位设备校准情况。a全部受访单位设备校准情况；b受访三甲以上医院设备校准情况Fig.3 Equipment calibration of interviewees.a Equipment calibration of all interviewees.b Equipment calibration of all top-level hospitals.

2.4 关于ABR客观听阈报告使用单位的统计

对于ABR客观听阈报告使用的单位，共有34家使用dB nHL作为听阈单位，所占比例最高（81.0%），其中进行过本中心正常人听力零级测试（即0 dB nHL）的共有7家，占20.6%；采用dB SPL和dB pe SPL作为报告单位的4家(9.5%)；按照GB/T 4854.6校准的dB HL[2]作为单位共计4家(9.5%)（图4）。共有19家单位查看测试系统设置，回复了本单位使用的信号零级，见表1。从中可以看出，在实际应用中，各单位使用的dB nHL零级变异较大。

图4 各受访单位ABR客观听阈报告使用计量单位情况Fig.4 The unit used in ABR objective hearing threshold report of all interviewees

2.5 由ABR阈值推算行为听阈的方法

在得到ABR的反应阈后，直接作为纯音听阈的单位有13家，占总数31.0%；按照经验修正为纯音听阈的单位有19家，占总数45.2%；按照国外的指南修正的单位有10家，占总数23.8%（图5）。

图5 各受访单位将从ABR反应阈值推断纯音听阈的情况Fig.5 corrections used to estimate the hearing thresholds by the ABR response thresholds in all interviewees

2.6 其他反馈建议汇总

本次调查的问题15是征集听觉诱发电位测试中的主要问题和建议，经整理，主要包括以下几方面内容：

（1）关于统一参数的希望和建议回复意见中相当一部分与客观听阈推断主观听阈相关。建议通过大样本主客观测试的修正值研究，获得可靠的国内的预估标准，给出推荐的参数设置，最终形成专家共识或临床操作指南类的文件，在dB nHL或dB SPL反应阈与dB HL纯音听阈之间给出指导意见。

（2）关于听觉诱发电位的原理、功能、操作等的普及和培训需求也是回复比较普遍的内容。部分受访单位的设备功能较多，但临床应用并不充分，结果判读方面也存在一些问题。

（3）关于设备校准的需求部分受访单位受制于校准资源和条件，希望能有更便捷的设备校准渠道，对一些临床常用的信号保证准确性。

3 讨论

近二十年，ABR、ASSR等听觉诱发电位测试已得到了广泛应用，在听力障碍的研究、诊断、干预和预防方面发挥着重要作用[1，2]。由于此项检查涉及到的刺激信号、测试参数和临床应用方面的问题较纯音测听复杂，因此在实际推广使用方面存在很多问题，影响了测试结果的同质性。开展本次调查研究，是基于临床一线客观听阈测试中普遍存在的共性问题，对部分开展了听觉诱发电位检查的医院或听力服务机构进行情况了解，为未来听觉诱发电位的标准化推广及相关研究工作提供依据。本次调查问卷重点关注了：（1）使用听觉诱发电位进行客观听阈测试时的标准化问题；（2）设备和信号计量校准情况。从问卷最后的开放问题15收集到的反馈可以看出，针对参数设定、设备校准和客观听阈测试方面的需求较为集中，恰恰反映了现阶段听觉诱发电位测试临床应用中需要细化和提高的环节。

听阈测试是听力学检查的核心内容之一。当受试者不能很好地配合行为主观听阈测试时，需要用听觉电生理反应阈值去估计患者的主观听阈[2]。听觉诱发电位对儿童听阈测试以及职业噪声聋鉴定、听力残疾评定都有客观性强、无创而且信度高的优点[5,6]。由于各种测试信号和各种听觉诱发电位测试方法在不同人群和不同性质、程度的听力损失中的效度不同，在实际应用中应有所区分[2,7,8]。本文的调查结果中，儿童听阈的客观测试，最多的单位使用了ABR+40Hz+ASSR的组合测试，其次是使用ABR+ASSR组合，以往传统的ABR+40Hz组合仅占7.1%。可以看出ABR和ASSR在儿童听阈测试中的重要性和互补性。而对于听力残疾评定和司法鉴定，往往需要对伪聋和夸大聋做出客观准确的听力损失程度[9]，目前更多的医院仅仅使用ABR，其次是ABR+ASSR。从上述结果可以看出以下趋势：（1）儿童听阈测试和听力残疾评定所采用的方法组合有所区别；（2）客观听阈测试需要多种方法组合，这一观点已经为大多数单位接受，但不同组合方法所占比例的差别并不大，说明听觉诱发电位的方法组合在客观听阈评估中尚缺乏明确的临床证据作为指导；（3）ASSR在儿童听阈测试中发挥的作用更大，而ABR在评残和鉴定中依然是主导的方法；（4）频率特异性ABR已经开展较多。

附录：调查问卷内容

信号的计量校准及其在客观听阈中的应用，是听觉诱发电位检查中非常重要但容易被忽视的环节。测试的设备和环境都需要遵循相应的标准[5]。听觉诱发电位多使用时程短于200ms的声信号作为刺激信号。我国现行的相关国家标准包括GB/T 7341.3—1998《电声学测听设备第3部分：短时程测试信号》[3]、GB/T 4854.6—2014《声学校准测听设备的基准零级第6部分：短时程测试信号的基准听阈值》[4]。此外，等同采用IEC标准《60645-7：2009电声学测听设备第7部分听性脑干反应的测量仪》的国家标准也在制定中。根据本文的调查结果，每年校准一次的单位低于一半，这其中有61%是三甲以上医院。设备安装使用后从未进行校准的占到了47.6%。2007年国际标准化组织发布了ISO 389-6，规定了短时程信号的零级，我国GB/T 4854.6—2014等同采用，这意味着短时程信号在规定的换能器、强度、刺激速率等条件下，其dB nHL输出应该是统一的[4]。但是ABR客观听阈报告大部分的单位使用了dB nHL，但进行过正常人dB nHL零级测试的单位只占其中20.6%。表1给出的部分受访单位系统使用的信号零级（0 dB nHL）变异也非常大，这说明着即便这些单位都以dB nHL来表达客观阈值测试结果，实际上仍有潜在的不准确的可能性。这对于疾病诊断干预和评残、事故鉴定的结果都有影响。因此建立顺畅便捷的校准渠道和流程是目前亟需解决的一个问题。

另一方面，在客观测听结果的输出方面，也存在参数不统一主客观阈值不对应的问题。由于听觉诱发电位在微伏数量级，所以测试的环境、参数等因素改变，反应阈可能发生变化[10]。因此，在客观听阈测试中，以dB nHL表达的ABR反应阈值不能直接等同于以dB HL表达的纯音听阈，特别是在频率特异性ABR的测试中，需要对ABR反应阈值进行修正后给出估计的纯音听阈[1,2,11-14]。参与调查的42家单位中，有31%的单位直接使用ABR反应阈作为纯音听阈。进行修正的单位，所依据的标准，有的是经验值（占45.2%），有的是国外指南（23.8%）。这一结果反映出在主客观测听修正值方面，规范和指南的缺失，进而说明在这方面尚缺乏较为有说服力的临床证据。为给听力损失的客观评定提供参考依据，主、客观测听结果之间的修正值最好有统一的原则。需要针对这一问题开展多中心临床研究，系统观察ABR反应阈与行为听阈的关系，最终达成共识，形成指南性文件。这是受访单位比较集中反馈的一个方面，也是未来国内听力学工作的重点之一[2]。

除了上述存在问题，很多受访单位在问卷最后的开放问题里提出了推广和普及的需求，包括关于测试设备原理和功能的培训，标准的宣贯，以及临床测试设备计量方面的继续教育等。这也是对于行业水平的提升非常重要的环节[15]。