半规管阻塞联合内淋巴囊减压术治疗顽固性梅尼埃病的疗效分析

仇静静李祯李玲韩明训刘大炜陈良王锡温韩锋产孙岩

1青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科(烟台 264000)

2滨州医学院(烟台 264003)

3滨州医学院山东省医药卫生耳科遗传病重点实验室(烟台 264003)

梅尼埃病是一种以发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和（或）耳胀满感为主要临床表现的特发性内耳疾病。早期梅尼埃病患者可通过改变生活方式及药物治疗控制眩晕发作，经药物及心理治疗3-6个月以上眩晕仍无明显改善的梅尼埃病诊断为顽固性梅尼埃病[1]。对于此类患者，多进行外科治疗。

内淋巴囊减压术是一种可以保护内耳功能的非破坏性手术方式，该术式在听力保护方面的优势已得到肯定，但对眩晕的控制率较低[2]。近年来，半规管阻塞术被用于治疗梅尼埃病导致的顽固性周围性眩晕[3]。张道宫等人证实三个半规管阻塞术对眩晕的控制率达到97.8%[4]，但不可否认的是此种手术方式往往伴随听力损害的风险[5]。

单一手术方式治疗顽固性梅尼埃病的效果并不理想，因此在本次研究中，选用半规管阻塞联合内淋巴囊减压的手术方法，探究两种术式结合的疗效，为该手术方式的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例资料选自我院2014年3月至2017年11月收治的28例顽固性梅尼埃病患者，参照2017年梅尼埃病诊断和治疗指南[6]，28例病例均被诊断为梅尼埃病，经CT及MRI排除其他内耳及中枢性疾病；排除双侧发病及其他眩晕疾病。所有患者均行规范化药物保守治疗半年以上，但每月眩晕发作至少两次，每次持续时间超过20min。术前0.5、1、2kHz骨导听阈46-86 dBHL，平均66.4 dBHL，按术前听力进行分期，所有患者均处于3-4期，其中3期（平均听阈41～70dBHL）20例，4期（＞70dBHL）8例；男12例，女16例；年龄44-89岁，中位数年龄58岁，病程1-20年。手术均采用半规管阻塞联合内淋巴囊减压术，术后随访时间均超过2年。

1.2 手术方法

1.2.1 乳突轮廓化

全麻状态下，于耳后沟后方做弧形切口，完成乳突轮廓化。充分去除窦脑膜角的气房，磨薄乙状窦表面的骨质，磨除鼓窦深面气房，暴露外半规管（图1a），逐步磨除其周围气房，同法暴露后半规管和上半规管（图1b,c）。

图1 暴露半规管（星形-砧骨短脚；三角形-乙状窦）。a：暴露外半规管（红箭头）；b：暴露上半规管（黄箭头）；c：暴露后半规管（蓝箭头）Fig.1 Expose the semicircular canal(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus).a:Expose the lateral semicircular canal(red arrow);b:Expose the superior semicircular canal(yellow arrow);c:Expose the posterior semicircular canal(blue arrow)

1.2.2 内淋巴囊减压

于外半规管延长线以下、乙状窦前方与后半规管之间磨除乳突后壁骨质，直至暴露后颅窝硬脑膜，逐步压迫分离硬脑膜，直至硬脑膜呈束状进入乳突骨质，定位内淋巴管，其后外侧即为内淋巴囊，充分磨除周围骨质，将内淋巴囊充分暴露，完成内淋巴囊减压（图2）。

图2 内淋巴囊减压圆形-内淋巴囊。黄箭头：上半规管；蓝箭头：后半规管；三角形：乙状窦；星形：砧骨短脚Fig.2 Endolymphatic sac decompression dot-endolymphatic sac.Yellow arrow:superior semicircular canal;Blue arrow:posterior semicircular canal;Triangle:sigmoid sinus;Star:crus breve incudis

1.2.3 半规管阻塞术

三个半规管穹隆最高处磨出“蓝线”，磨开约2×1 mm大小微型瘘口，钩针去除瘘口表面的薄层骨质，取颞肌筋膜剪成1×5 mm大小的长条，将其逐一填入瘘口，在其垂直界面上压紧填满（图3）。观察三分钟确保无内淋巴液流出时以骨腊将瘘口封闭（图4）。将术腔冲洗关闭，加压包扎，术后常规使用抗生素三天。

图3 颞肌筋膜阻塞半规管（星形-砧骨短脚，三角形-乙状窦）。a：阻塞外半规管（红箭头）；b：阻塞上半规管（黄箭头）；c：阻塞后半规管（蓝箭头）Fig.3 Plug the semicircular canal with temporalis(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus)a:Plug the lateral semicircular canal(red arrow);b:Plug the superior semicircular canal(yellow arrow);c:Plug the posterior semicircular canal(blue arrow)

图4 骨腊封闭瘘口（星形-砧骨短脚；三角形-乙状窦）。a：封闭外半规管瘘口（红箭头）；b：封闭上半规管瘘口（黄箭头）；c：封闭后半规管瘘口（蓝箭头）Fig.4 Cover fenestration with bone wax(Fascia star:crus breve incudis;Triangle:sigmoid sinus).a:Cover the fenestration of lateral semicircular canal(red arrow);b:Cover the fenestration of superior semicircular canal(yellow arrow);c:Cover the fenestration of posterior semicircular canal(blue arrow)

2 疗效评定

2.1 眩晕

参照2017年梅尼埃病诊断和治疗指南，记录结束治疗后18-24个月平均每月眩晕发作次数，得分=（术后平均每月发作次数/术前半年平均每月的发作次数）×100。根据得分将眩晕的控制程度划分为5级：A级，0分为完全控制；B级，1-40分为基本控制；C级，41-80分为部分控制；D级81-120分为未控制；E级，大于120分为加重，当患者评分达A级或B级时，认为眩晕被成功控制。患者于术前及治疗后的第18个月时填写DHI，评估前庭症状对患者生活质量的影响。

2.2 听力测试

将术后18-24个月的最差平均听阈与术前半年最差一次的检查结果相比较，当0.5、l、2 kHz的平均听阈改变大于等于10 dB认为有临床意义。

2.3 冷热试验

术前进行冷热试验判断前庭功能的基本情况，术后18月时复查。

2.4 耳鸣及生活质量

分别于术前及术后18月时填写THI，评估耳鸣症状对患者日常生活的影响。

3 统计学分析

使用SPSS 22.0软件进行统计分析，患者的性别、年龄、听力水平等人口学资料采用c2检验。术前及术后的听力结果分析选用Wilcoxon符号秩和检验，DHI及THI结果分析选用配对样本t检验。3期与4期的听力下降比较选用c2检验。当P值小于0.05被认为是具有统计学意义的。

4 结果

28例患者的人口学资料如表1所示。患者的性别、年龄及发病侧别对患者听力分期的影响均无明显差异。所有患者术中术后均无脑脊液漏、脑膜炎和面瘫等并发症的出现；所有患者术后均出现快相向健侧的眼震，持续时间约4-7天不等；6例患者出现不同程度的平衡障碍，经前庭功能康复训练后均在两月内基本恢复。

表1 患者术前人口学资料Table 1 The demographic information of patients preoperatively

术后眩晕情况明显改善，其中达A级者25例（89.3%），B级3例（10.7%），所有患者目前活动均不受眩晕影响，术前平均DHI为65.4，术后为28.8，差异具有统计学意义（t=54.951，P＜0.001）（图5）。术后听力较术前无变化19例（67.9%），下降9例（32.1%），术前PTA为66.4dB，术后复查为74dB，差异有统计学意义（z=-4.630，P＜0.001）（图6）；3期听力下降7例（35%），4期听力下降2例（25%），两组差异无统计学意义（c2=0.262，P=0.609）。

图5 患者术前、术后的DHI及THI得分。术前的平均DHI为65.4，术后为22.8；术前平均THI为47，术后为43.2，差异均具有统计学意义（**P＜0.01；*P＜0.05）。Fig.5 DHⅠand THⅠscores of patients preoperatively and postoperatively.The average score of DHⅠof patients was 65.4 before operation and 22.8 after operation,the difference was statistically significant.The score of THⅠof patients was 47 before operation and 43.2 after operation,the difference was statistically significant（**P＜0.01；*P＜0.05）.

图6 患者术前、术后的纯音平均听阈。术前PTA为66.4，术后为74，差异具有统计学意义（**P＜0.01）。Fig.6 Pure tone average of patients preoperatively and postoperatively.The PTA of patients was 66.4 before operation and 74 after s operation,the difference was statistically significant（**P＜0.01）.

术前冷热试验异常24例(85.7%)，表现为患侧外半规管功能低下；术后18个月时复查，28例患者冷热试验均提示半规管功能丧失。

术前耳鸣多为高调蝉鸣音，术后多数患者反映耳鸣有所减轻，睡眠质量改善。术前THI平均得分47，术后43.2，差异具有统计学意义（t=2.574，P=0.016）（图5）。

5 讨论

内淋巴积水导致的内耳损伤是梅尼埃患者听觉及前庭功能障碍发作的主要原因[7]。本次研究中，首先进行内淋巴囊减压术降低内淋巴囊积水对内耳的损伤，虽然术后听力仍有一定的下降，考虑与半规管阻塞有关，但两种手术方式的结合缓解了患者的耳鸣症状。

结合我们的经验，手术过程中应注意以下几点：（1）为防止瘘口过大损伤膜迷路或引起内外淋巴液混合，术者应在半规管阻塞前首先将半规管穹隆处磨出“蓝线”；（2）钩针去除瘘口表面骨质后，勿用吸引器或坚韧器械，防止损伤骨内膜及膜迷路的完整性；（3）由于壶腹嵴靠近前庭，在填塞筋膜时应尽量远离壶腹区，减少对椭圆囊及球囊的损伤保证眩晕控制效果；（4）半规管阻塞的目的是阻断内淋巴的流动，填塞筋膜时在瘘口对应的垂直界面上塞紧填满，不要顺着半规管向瘘口两侧填塞，以免影响内耳功能。

术后随访两年，眩晕成功控制率为100%，综合THI结果分析，术后眩晕对患者生活质量的干扰明显减少，证实半规管阻塞联合内淋巴囊减压治疗顽固性梅尼埃病疗效确切。有学者提出，半规管阻塞控制眩晕的可能机制为，当三个半规管阻塞后，阻塞处的内淋巴液流动受阻，使角运动时对壶腹嵴毛细胞的刺激减小，阻断眩晕通路的信号传导[5]。术后冷热试验结果提示所有患者半规管功能丧失，间接证明所有患者半规管阻塞术成功，同时也证实此种手术方式通过阻断半规管功能控制眩晕发作。

术后患者听力下降比例为32.1%，听力下降平均在10dB以内，与术前相比听力轻度下降。以上数据表明在半规管阻塞同时联合内淋巴囊减压术也无法避免听力损害的风险。手术侵入过程中与内耳结构接触，导致内耳淋巴系统功能破坏或外科创伤导致毛细胞敏感性增加均可能是导致听力下降的原因[8,9]。

顽固性梅尼埃病患者接受手术治疗时，病史均已超过一年，这种长期的疾病状态使患者的心理遭受创伤。在MASASHI等[10]统计的207例梅尼埃病患者中，有40.1%的患者被诊断为神经症，60.45%的患者诊断为抑郁症。耳鸣是梅尼埃病三大主要症状之一，经受长期耳鸣的患者多易出现失眠、抑郁、焦虑的情况[11]。据本次随访结果统计，术后THI评分较术前改善，患者反应术后生活舒适感提高。耳鸣是梅尼埃病的典型症状之一，其发病机制尚未明确，推测与内淋巴循环紊乱相关。因耳蜗顶回基膜相较于基回更加宽广，柔韧性更强，发生膜迷路积水时易在早期出现耳鸣症状[12]。在梁旭晖等人研究中，55.2%的人在经过半规管阻塞术后耳鸣情况无改善，考虑半规管阻塞术无法阻止梅尼埃病的自然病程，反复出现的膜迷路积水持续损伤耳蜗[13]。在本次手术首先进行内淋巴囊减压，降低术后膜迷路积水对耳蜗的损伤，这或许是耳鸣改善的重要原因。

总之，半规管阻塞联合内淋巴囊减压术可有效控制顽固性梅尼埃病的眩晕、缓解耳鸣，是治疗顽固性梅尼埃病的有效方法，但对患者的听力仍有一定的损害风险。