不同剂量肌松剂在听神经瘤术中神经电生理监测及术后并发症的临床观察

2017-03-02李金峰王帆陈金龙

中国现代医生 2016年30期

李金峰　王帆　陈金龙

[摘要] 目的探讨不同剂量肌松剂在听神经瘤术中神经电生理监测及术后并发症的临床观察。方法回顾分析听神经瘤术中及术后患者的临床资料，将患者按不同剂量肌松剂分为四组，Ⅰ组为完全停止肌松，Ⅱ组为维持顺阿曲库铵量的1/8，Ⅲ组为维持顺阿曲库铵量的1/4，Ⅳ组为维持顺阿曲库铵量的1/2；记录术中体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）及面瘫发生率。结果 Ⅰ组、Ⅱ组MEP波幅与潜伏期无明显差异（P>0.05），Ⅰ组、Ⅱ组潜伏期和波幅明显小于Ⅲ组、Ⅳ组（P<0.05）；前6个月四组面瘫发生率无明显差异（P>0.05），6个月后，小剂量的肌松组发生面瘫的几率明显小于其他三组（P<0.05）；面瘫累计发生例数做拟合优度检验证实小剂量的肌松面瘫将呈平缓趋势，而另外三组呈进行性发展。结论小剂量的肌松剂在神经电生理监测下具有更明显的MEP敏感性，同时改善患者面瘫发生率。

[关键词] 肌松；诱发电位；听神经瘤；面瘫

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0110-04

随着神经显微外科的发展，以及术中神经电生理监测的普及，使得听神经瘤术中、术后的要求越来越高[1]；听神经瘤手术最大的难度在于神经的保护，连续监测神经功能在听神经瘤术中的作用明显，最为突出的是能及时发现术者对于神经牵拉、剥离的不当，提醒术者采取相应措施，其目的可大大降低患者术后并发症的发生[2]。随着诱发电位技术的发展，体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）的术中神经电生理应用，其优势在神经显微，尤其是听神经瘤术中越来越得到重视[3]。肌肉松弛药物药理特点对于神经电生理检测的SEP没有直接减损作用，神经电生理的MEP更适合用于调整肌松后的检测，但为了使术中MEP的敏感性、特异性以及稳定性提高，应选用对MEP干扰较小的麻醉药物，同时及时调整适当的麻醉深度，这样才能更好地监测术中神经损伤[4]；关于听神经瘤术中肌肉松弛程度没有明确的定论，肌松药物是全部停止，或者维持一定的肌松，两者对于听神经瘤术中更好的判断是否存在损伤以及术后并发症的情况一直是显微神经外科争论的焦点。本研究将新型肌肉松弛药顺式阿曲库铵应用于听神经瘤手术，观察不同剂量导致的肌松程度对MEP影响，以及不同肌松对于术后患者出现面瘫的影响，就其临床应用做出有意义的探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择欲行听神经瘤手术患者48例，按照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，男27例，女21例，年龄27～62岁，平均45岁。术前均征得患者及家属的知情同意。根据患者的症状、体征，排除有明显面神经功能损伤的患者；患者均采取全静脉麻醉，按不同肌松剂量分为四组，Ⅰ组12例切除肿瘤前30 min，完全停止肌松；Ⅱ组12例切除肿瘤前30 min，控制在维持顺阿曲库铵量的1/8；Ⅲ组12例切除肿瘤前30 min，控制在维持顺阿曲库铵量的1/4；Ⅳ组12例切除肿瘤前30 min，控制在维持顺阿曲库铵量的1/2。

1.2 麻醉方法

术前30 min静滴盐酸戊乙奎0.02 mg/kg，用于抑制腺体分泌，保持呼吸道舒畅，飞利浦MP50监护仪监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、心率（HR）及血压（BP）；drager麻醉机行面罩吸氧去氮，咪哒唑仑0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 ug/kg，丙泊酚2 mg/kg诱导麻醉后，单次静脉注入顺式阿曲库完成插管，术中使用推主泵维持丙泊酚靶控输注（靶浓度5～8 mg/kg·h镇静，瑞芬太尼10 μg/（kg·h）维持麻醉。术中根据切除肿瘤前30 min，调整肌松药输注速率，术中心率维持60～100次/分、平均动脉压60～70 mmHg、室内温度25℃～28℃。

1.3 术中神经电生理检测[5]

本研究采用的神经电生理监护仪为Cadwell公司生产。主要用于监测指标包括脑干听觉诱发电位、体感诱发电位、闪光刺激诱发电位、诱发肌电图、运动诱发电位监测、脑电图监测等目标项目。根据手术需要采取监测目标为脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、肌電图（electromyogram，EMG）SEP、MEP等联合监测方案，提高监测的敏感性和特异性。按国际脑电图学会制订的监测标准：（1）双上肢体感诱发电位的记录电极放置于C3与 C4，而参考电极放置于前额部（FPz）；（2）双下肢体感诱发电位的记录电极置于（Cz），而参考电极置于前额部（FPz）；（3）双上肢刺激手腕正中神经；（4）双下肢刺激内踝部胫后神经，刺激强度范围15～40 mA，一般下肢神经刺激强度要稍高于上肢神经。调整并确定刺激强度后，无特殊要求，手术的整个过程一般不改变。一般上下肢设置刺激参数大致相同，刺激频率2.1～4.7 Hz，脉宽0.3 ms，叠加 100～300次。MEP的产生主要是经头颅（头皮电极）刺激脑运动皮质，而产生能反映动作电位的方法，刺激电极置于C1与 C2，记录电极按标准置于双上肢手部鱼际肌，而下肢直接监测的肌肉组为足部踇长肌。刺激标准：（1）每个单一刺激中的系列刺激次数为5次；（2）刺激间歇时间2 ms；（3）刺激强度150～300伏特。同时地线置于一侧肩部皮下。

判断异常的标准：面神经运动诱发电位的术中监测所产生的数值应与首次记录到的波形进行比较，若波幅降低>20%，且潜伏期延长>3 ms，则将所记录的数值视为警戒值；重复记录，明确警戒值的敏感性和特异性；若变化持续超过15 min无改善，建议手术医师采取相应措施，如停止手术操作或改变手术操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中操作影像及神经电生理。

2.2四组患者MEP波幅与潜伏期的比较

在不同的剂量肌松程度下Ⅰ组、Ⅱ组患者的波幅与潜伏期比较差异无统计学意义（P>0.05），Ⅰ组、Ⅱ组患者的波幅与潜伏期明显小于Ⅲ组、Ⅳ组（P<0.05）。

2.3 四组患者不同时点出现面瘫例数及累计发生面瘫的发展曲线

术后随访1年，前6个月四组面瘫发生率无明显差异（P>0.05），但6个月以后小剂量的肌松组发生面瘫的几率明显小于其他三组；面瘫累计发生例数做拟合优度检验证实小剂量的肌松面瘫将呈平缓趋势，而另外三组呈进行性发展。

3 讨论

临床手术操作的术中神经电生理监测是一门便于指导术者能够得到更客观而又准确的神经电生理信息的专业技术[6]，大大提高手术的精准性，明显改善患者预后，但是排除术中监测的干扰因素，获得稳定、真实和可靠的波幅波形及潜伏期是手术的重要前提[7]，同时，学者通过大量的病例追踪发现术中神经电生理的监测能很好的提高手术敏感性和阴性预测[8]。

MEP在全麻状态下受多种因素影响，我们将各种因素包括手术温度、机体温度以及环境的各种因素降到最低，尽可能的提高术中电生理检测的敏感性及特异性[9]。本研究发现（表1），Ⅰ组、Ⅱ组患者在MEP波幅及潜伏期具有更好的敏感性；换言之，电生理医师能更好的识别术者在听神经切除术中存在对面神经的损害，能更好的通过调整手术的进程，一方面能更好的保护神经，避免神经损害[10]；另一方面能更好的将肿瘤切除。有研究报道[11]，小剂量的肌松能更好地满足术中的肌松程度，减少术后并发症的发生[12]。本研究结果提示，小剂量的肌松并不影响术中神经电生理的监测，相对于完全无肌松维持，小剂量的肌松在术中将更好保证手术顺利进行，减少并发症的发生。

术后面神經瘫痪一直是听神经瘤手术难度的一个重要指标，如何避免患者面神经瘫痪一直是听神经瘤手术的难题[13]。神经电生理的应用大大减少听神经瘤术后面瘫的发生率，改善患者预后[14]。多数神经外科专家提出，术中神经电生理监测，应该完全停止肌松的使用，这样才能更好的显示神经牵拉或损失的灵敏度，立即停止或改变手术操作；然而，完全停止肌松伴随着更多的并发症，如术中心率、血压的波动[15]；然而本研究发现，小剂量的肌松与完全肌松在术后面神经瘫痪上前6个月无明显差异（P>0.05），但6个月后小剂量的肌松组发生面瘫的几率明显小于其他三组（表2）。而本文将术后随访1年的面瘫累计发生例数做拟合优度检验同样证实小剂量的肌松面神经瘫痪呈平缓趋势，而另外三组呈进行性发展（图3），从研究结果上看，在小剂量肌松维持的作用下，能更好的避免术中因完全无肌松状态后的并发症的发生，同时能更好的协助手术顺利进程且有更好的预后[16]。我们的研究提示：适当的肌松能更好的增强MEP的敏感性，更好的MEP敏感性能更直观的提醒术者保护好面神经，避免造成严重后果，改善患者预后，进而保证手术进程。

本研究的患者例数有限，针对肌松药物的浓度控制分组不够细化，今后我们将进一步精确小剂量的浓度，提出更为精确的浓度，将为听神经瘤术中及术后提供更为宝贵的经验。

[参考文献]

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