基于“肾虚络瘀”病机认识分期辨治糖尿病肾病

曾桂桃 汤水福 程德金 邓滢滢 廖振毅

糖尿病肾病(diabetic nephropahe,DN)是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，它的最主要特征是蛋白尿的渐进性增加以及肾功能的不断下降，最终导致终末期肾病的发生，成为糖尿病患者死亡的主要原因之一。目前多认为其发病与遗传因素、炎症反应、糖代谢异常、氧化应激以及肾血流动力学等相关[1]，其中炎症反应被公认为糖尿病肾病的关键致病因素，甚至有学者认为糖尿病肾病是一种代谢性炎症疾病[2]。目前西医治疗糖尿病肾病以控制血糖、血压，减少蛋白尿，防止并发症以及透析治疗为主，但治疗上仍存在较大困难[3]。中医以“辨证论治”“整体观”为主要特点，在长期临床实践中对糖尿病肾病的治疗发挥了独特作用，且利于延缓病情进展。本篇基于中医学“肾虚络瘀”病机论治糖尿病肾病，以期对其治疗提供更多的思路。

1 “肾虚络瘀”是糖尿病肾病核心病机

1.1 DN以肾虚为本，以瘀血为主要病理因素

糖尿病肾病主要病机为本虚标实，本虚尤以肾虚为主[4]。《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”五脏亏虚是消渴发病之本，消渴肾病为消渴变证，其病机亦与脏腑亏虚息息相关。消渴肾病病位在肾，又涉及肝脾。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化，肾主封藏，二者相辅相成，相互影响。消渴日久，肾脏亏虚，疏泄失常，久则及脾，脾运失司，发为水肿；肾虚封藏失司,水谷精微下注而为尿浊；气化不利,升降失司，清阳不升，浊阴不降，发为关格。肾虚为消渴发展至消渴肾病的基础，亦是消渴肾病的主要病机。标实包括燥热、痰湿、瘀血、浊毒等[4]，以瘀血为要。消渴以阴虚为本，阴亏津伤，内热则盛，热盛则阴亏加剧，相互为因，燥热结聚，逐渐发为消渴肾病。肾气虚损，气化失司，水液疏泄失常，聚为痰湿，发为水肿。病程日久，瘀血阻滞，肾络损伤，精微外邪，发为尿浊；血运不畅，又气不摄血，血溢脉外，可发为尿血。此外，燥热、痰湿、浊毒均可致瘀血内生，瘀血又进一步加重病情。可见病理因素中以瘀血为消渴肾病发生发展的核心因素。仝小林等[5]指出虚为消渴肾病的基本条件，瘀是其核心病机。胡筱娟等[6]研究发现，肾络瘀阻程度越严重，糖尿病肾病的血液流变、脂质代谢以及内皮素、肾功等的异常程度也越严重，提出瘀血是糖尿病肾病发生发展的重要因素，肾络瘀阻是糖尿病肾病的核心病机。

1.2 DN瘀在“肾络”，病机不离“肾虚络瘀”

“络脉”最早见于《内经》，《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”“络脉”由经脉主干别出，逐渐细化为孙络，成为遍布身体的“网络”结构，具有沟通表里经脉、渗灌气血、调整阴阳、濡养全身的作用。吴以岭[7]提出络分阴阳，行于体表者为阳络，行于体内脏腑者为阴络。“肾络”实际为络脉循行于肾脏的阴络部分，属于“脏腑隶下之络”，其在生理功能上承接“络脉”，担负着对肾脏的气血流通灌渗及濡养，病理特点上也与“络病”相通。

《灵枢· 痛疽篇》言：“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通”，可见络之为病，常致血脉阻滞，凝涩不通。清代王清任指出“久病入络为瘀”，叶天士进一步提出“初为气结在经，久则血伤入络”等理论。络脉形态细小，又是汇聚及运行气血之处，若久病迁延伤正，气血运行不利，凝结化瘀，最易客于络脉，正如叶天士所言“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”。“肾络”作为络脉的一部分，是肾脏中逐层细化、细窄迁延的网络系统，具有双向流动、末端流通的结构特点，既能渗化气血津液、濡养肾脏，又能代谢“废物”、泌别清浊。消渴肾病由消渴病久迁延所致，无论本之“肾虚”、或是标之“血瘀”，其发生均以“肾络”为要。肾络渗灌气血、濡养肾脏，消渴日久，肾体亏虚，肾络气血不足，运行乏力，濡养失司，使“肾虚”更甚；肾虚加重，代谢失司，“湿浊”难排，日久化瘀，阻于肾络，产生变证，发为消渴肾病，“湿浊”久留，发为“浊毒”，进一步损伤肾络；消渴病久入络，肾络气血渗灌失畅，瘀血内生，亦可发为消渴肾病；肾络细窄，病邪易居，外邪侵袭，凝滞于内，客于肾络，加重病情。吕仁和[8]指出，络脉气血不足、癥瘕结聚是慢性肾脏病的本质。“肾络”在消渴肾病的发生发展中占据重要地位，可以说，消渴肾病病位实则在“肾络”，病机以“肾虚络瘀”为核心。

现代医学研究可知，“肾络”形态及生理功能类似于人体肾脏中的毛细血管。病理状态下，毛细血管在细胞增生及其他病理产物的堆积阻塞下，逐渐丧失原有功能，出现肾小球硬化，以及系膜细胞增生导致肾脏纤维化等一系列病理变化，最终发展为糖尿病肾病[9-10]。这也与消渴肾病在疾病发展过程中瘀血内生、阻滞肾络的中医病机相符。

无论从西医或是中医角度，糖尿病肾病发生发展均与“肾络”密切相关。消渴病后期肾脏虚损，血行不畅，致瘀阻肾络，发为糖尿病肾病，“肾虚络瘀”为糖尿病肾病的核心病机。

2 “肾虚络瘀”随病程而各有侧重，当分期治之

《严氏济生方·消渴门》曰：“消渴之疾，皆起于肾。”《外台秘要》认为：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”《景岳全书》又言：“肾乃精血之海。”消渴一病，与肾脏息息相关，起于肾之不足，后又累及肾，可致精虚血少，甚或精亏血瘀，互为因果，加重病情。《临证指南医案》曰：“久病气血推行不利，血络中必有疲凝。”DN由久病消渴而来，必及气血，气血运行不畅而致瘀阻肾络。“肾虚络瘀”作为消渴肾病的核心病机，影响着DN的发生发展，贯穿全程。“初病在经，久病在络”，DN随病程进展，病情由轻到重，由浅入深，不同病程的病机虚实缓急各有不同，当分期而治。现代医学将DN分为临床前期，临床早期，临床中期，临床后期。胡筱娟等[6]研究发现，随着DN病情加重、病程延长，肾络瘀阻严重程度也逐渐增高。吕仁和[11]提出消渴肾病病程总不离本虚标实，早期偏重于实，后期渐偏于虚。赵进喜[12]认为DN初期虚中夹实，中期为虚实并重，后期实中夹虚。中医治疗糖尿病肾病既要抓住病机，也应注重疾病分期，依据不同时期调整用药，合理遣方，方能增强用药准度，加强疗效。

2.1 DN早期注重气阴两虚，燥热络瘀

《圣济总录·五十九卷糖尿门》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪热蕴积，营卫涩滞，精血衰微，病多传变。”《景岳全书》又云：“五脏之伤，穷必及肾。”DN为糖尿病久治不愈，精虚气弱，发生传变，而后波及肾脏的阶段，即使在DN早期，肾元亏虚亦已显著。《灵枢·卫气失常》又言：“血气之输，输于络脉。”肾脏气血亏虚，肾络失养，推动无力，血行不利，湿浊难解，血凝湿阻渐结聚于络脉，肾络瘀阻始成，与肾脏亏虚相互影响，逐步加重病情，DN早期病机虽基于“肾虚络瘀”，但常以肾本不足为主，肾络瘀阻次之。

消渴病机以阴虚为要，久病及肾，阴虚仍存，兼之病久耗气，故早期DN之本虚以气阴两虚为主。王刚等[13]统计80例DN患者得出，早期DN患者本虚证中以气阴两虚最多见；王元英等[14]统计204例早期DN中气阴两虚证者159例，占77.94%。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”《读医随笔》又提出：“夫血犹舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行瘀滞。”DN早期肾气不足，肾络气虚化瘀，且机体阴虚日久，阴津亏耗，燥热炽盛，热灼津亏又致瘀血内生，进一步阻滞肾络，故DN早期实证不离燥热络瘀。李芮等[15]研究发现DN早期患者证型多为气阴两虚兼杂血瘀。

此期患者多表现为乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干舌燥、烦渴欲饮、心烦失眠、大便干结难解等症；舌脉以舌红少津、苔少或薄黄、脉数为主。《类证治裁》曰：“肾阴虚，火必烁金……治宜滋阴清润，忌用温品助燥。”此期肾气阴两虚为甚，在此基础上加重了肾络血瘀，故治疗当注重益气养阴，扶助正气以利祛瘀；同时兼顾清润化瘀，避免温热之品助燥伤阴。《本草纲目》中记载山药可“益肾气，健脾胃……润皮毛”，阴虚者不宜过用温燥，故中医治疗可多用山药、党参、南芪、大枣等偏于平补之品，补益脾肾之气，又有助养阴；再加用滋阴润燥类药物，《神农本草经》言天花粉可“主消渴，身热，烦满大热”，治疗可选用天花粉、知母、麦冬、玄参等清润之品；临床可酌加丹参、赤芍、牡丹皮之类，直达病所，以通行血脉、活血化瘀。上述各类药物相互配合，达扶正以祛瘀之效，方剂可用生脉散、玉女煎、六味地黄丸等为基础加减运用。张佩青[16]以益气补肾、辅以活血化瘀为法治疗早期DN，方选参芪地黄汤加活血之品；余江毅[17]治疗早期DN以滋阴清热为法，方以玉女煎加减，药用麦冬、天花粉、山药、葛根、黄连等。

2.2 DN中期以脾肾不足，痰湿络瘀为要

《黄帝内经·素问》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳互根互用，相互影响，DN病至中期，病程迁延，阴虚日久及阳，脾肾阳气不足逐渐明显，机体温化失司，寒凝湿阻，络瘀更甚，此期往往肾虚络瘀并重。脾肾分别为先后天之本，肾气不足，日久及脾，可发为脾肾气虚；阴虚日久，阴损及阳，渐至肾阳不足，温煦无力，久则脾阳不足，发为脾肾阳虚，故此期本虚以脾肾气虚或脾肾阳虚多见，具体见证常因患者体质不同而有所差异。于乐[18]统计80例DN患者得出脾肾阳虚证较气阴两虚证肾脏损害及疾病消耗加重。《寿世保元·血气论》中记载 :“气有一息不运，血有一息不行。”《血证论》言:“血积既久，亦能化为痰水。”DN中期，肾脏阳气不足，不能温养血脉，可致寒凝而瘀；血瘀日久又可阻滞络脉，且脾肾阳气不足，推动乏力，温煦失职，水饮痰湿积聚难化，湿瘀交结，进一步阻滞络脉，加重病情。故实证者以痰湿内阻、肾络瘀滞为要。李芮等[15]研究亦发现DN中期患者以脾肾气虚证及血瘀证和水湿证多见。

此期患者可见乏力懒言、纳呆、腰膝酸冷、形寒畏冷、轻中度水肿、夜尿频繁等脾肾亏虚之症，兼有面色晦暗、皮肤色素沉着、尿中或有血丝、腰背刺痛等肾络瘀滞之症，舌脉以舌质暗、有瘀斑、舌底络脉迂曲、脉细涩为主。此期脾肾不足为本、尤以阳虚明显，痰湿瘀阻为标、且以瘀阻更甚，针对此病机，中医治疗当标本兼顾，扶正祛邪并举，既温补脾肾，又活血化瘀。《类证治裁·痰饮》曰：“若夫肾阳虚，火不治水……治宜通阳泄湿，忌用腻品助阴。”《本草新编》指出，“仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精，而短于动火”仙茅、淫羊藿、菟丝子等品生津助阳，却无刚燥猛烈之性，用之可有效改善肾阳虚症状；《本草经读》曰：“用附子之辛，亦有三法……辛润以温补水脏也”，用附子、肉桂、桂枝、干姜等辛温之品可温补脾肾、温通血脉，脾肾得温，阳气得通，气随津布则痰饮渐消；配合茯苓、滑石、薏苡仁之类泄湿，加速化解水饮；此期肾络瘀阻明显，可予丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、鸡血藤等品通络化瘀，《本草纲目》谓丹参“能破宿血，补新血”，适宜此期瘀滞较甚者。现代药理学研究亦证明，活血化瘀法能延缓糖尿病各类并发症的发生发展[19]。临证可选右归丸、肾气丸、真武汤合并桃红四物汤、补阳还五汤等方剂加减运用；郑镇雄等[20]研究得知真武汤加味可有效治疗消渴日久、肾阳亏虚、瘀血阻滞之证。孙伟[21]认为DN中期为脾肾亏虚、湿瘀内滞证，治以健脾益肾，活血利水为法，方选知柏地黄丸合桃红四物汤加减。

2.3 DN后期以肾阴阳俱虚，浊毒瘀络为主

清代《素问集注》中记载：“消瘅者，五脏精气昏虚，故为消瘅也。”肾主藏精，为五脏阴阳之根，DN病至后期，机体肾元亏损，阴阳俱虚，必然病及他脏，使五脏气血阴阳虚衰，张峥[22]研究发现DN末期本虚证以阴阳两虚多见。此期虽本虚为甚，标实之证亦不可忽视。《素问·缪刺论篇》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”邪气入于肾络，日久络脉气血亏虚，推动无力，兼之脏腑虚损，气机运行不利，痰浊内生、血滞化瘀，气滞、痰湿、瘀血等病理因素相互结聚，酿生浊毒，加重肾络损伤，疾病进入末期。此期机体虚损为甚，瘀毒内结，肾体失用，病势常难以逆转。

《重订广温热论》中载：“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭。”与DN后期之尿毒症症状相似，此期浊毒壅塞，或上泛头面，见头痛头晕，视力模糊，耳鸣耳聋，口气秽臭，甚至呼吸带有尿味；或闭塞尿道，上泛脾胃，小便不通，恶心呕吐，发为关格；或水湿壅滞、泛溢肌肤，发为重度水肿；精神萎靡，神疲嗜睡，面色黧黑、肌肤甲错瘙痒、咽干舌燥、腰膝疲软、畏寒肢冷等阴阳两虚之症亦为常见。《证治准绳》中提出：“治主当缓，治客当急。”此期虚损为甚，瘀毒内结，病情严重难逆，病情变化较快，中医治疗当根据患者具体病情表现，或补正为先，或排浊解毒化瘀为急，以达到减缓病情进展、提高生活质量的目标。《神农本草经》谓杜仲“补中，益精气，坚筋骨，强志”，《本草备要》载熟地黄“滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血”，此期补正可用肉苁蓉、熟地黄、杜仲、牛大力、附子、山萸肉、沙参、当归、麦冬等以滋阴补阳。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“浊邪居下”，治疗浊毒瘀络注重“因势利导”，大黄为通腑泄浊之要药，现代药理学研究证实[23]其可通过调整肠道菌群促进内毒素排泄，药用大黄以及黄连、土茯苓、积雪草、丹参、千斤拔、山楂、络石藤、水蛭等有助于解毒排浊、化瘀通络，使毒去正安，缓解病情。方剂可选二至丸、肾气丸、地黄饮子等，合甘露消毒丹、黄连温胆汤等作为基础方化裁。史丽伟等[24]应用桂附地黄汤、济生肾气丸、大补元煎合龟甲胶、仙茅、淫羊藿治疗DN晚期阴阳两虚证。陈延强等[25]认为DN末期以脾肾虚衰、浊毒瘀内停、阴阳两虚为主证，方可用黄芪汤、右归丸合真武汤加减。

3 DN不离“肾虚络瘀”，但证型多变，当注重辨证论治

3.1 DN虚证以肾阴虚为要，然常波及五脏，损害阳气

中医学认为脏腑相互联系成为整体，一脏病态可影响他脏。糖尿病肾病虽病位在肾，各期病机不离“肾虚络瘀”，但受环境、用药、体质等多种因素影响，往往出现多种证型，治疗中应当仔细辨证，全面把握。DN本虚多以肾阴虚为要，中医学谓肝肾同源，肾阴虚可影响肝脏，发为肝肾阴虚证，可见头晕目眩、目干、肢体麻木、口燥咽干、失眠多梦、胁肋隐痛、耳鸣等症状，应加用滋补肝肾之品，《药性考》云：“虫草秘精益气，专补命门。”可嘱部分患者炖服冬虫夏草。《本草经疏》言：“枸杞子，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”亦可予枸杞子、熟地、玉竹、女贞子、旱墨莲、当归等适当运用，方剂可选二至丸、六味地黄丸、一贯煎、杞菊地黄丸等化裁。DN发展脏腑广泛受损，肾元亏虚，元阳失于温煦，五脏阳气不足，出现心肾阳虚、肺肾阳虚、甚或阳虚水泛等证。心肾阳虚常见心悸、形寒肢冷，肢体浮肿，小便不利，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫等症，甚至发为怔忡、胸痹心痛之症，治疗可选肉桂、桂枝、附子、人参、红参、淫羊藿、杜仲、山萸肉等温补心肾，方拟参附汤、肾气丸、右归饮等加减运用；疾病后期，肺脾肾阳虚，水饮失于温化，水湿泛滥，治应温阳利水，方拟真武汤、苓桂术甘汤加减，可加用干姜、肉桂、猪苓、泽泻、薏苡仁等。李平等[26]将糖尿病肾病分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚、阴阳两虚等证型。治疗分别选用六味地黄汤、水陆二仙丹、参芪地黄汤、济生肾气丸等方。高彦彬等[27]认为本病可分为：肝肾气阴两虚证，药用生地、枸杞、山茱萸、丹参、天花粉等滋补肝肾、益气养阴；脾肾气阳两虚证，药用党参、黄芪、猪苓、茯苓、淫羊藿、木瓜等补益脾肾、利水消肿；心肾气阳两虚证，药用人参、五味子、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、葶苈子等益气养心、通阳利水。

3.2 DN实证以瘀为主，亦可变生气滞、痰浊、湿热之证

DN实证以瘀为中心，临证必当注重运用活血化瘀之品，如三七、郁金、川芎、丹参、桃仁、土鳖虫、水蛭等药，并可另予三七粉冲服，增强疗效。瘀阻肾络，治应加用祛瘀通络药物，地龙、全蝎、蜈蚣等“虫类”药物性善走窜，入肾络祛毒化瘀；藤类形似络脉，可通经入络，运用鸡血藤、宽筋藤、忍冬藤等以获理气、活血、通络之效。肾络失养，气血津液运行失司，可变生气滞、痰浊、湿热等证。若为气滞证，治应行气化滞，运用川芎、枳壳、木香、香附、砂仁等，方取越鞠丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭汤之意加减化裁；痰浊证则应利湿化浊，运用半夏、茯苓、泽泻、佩兰、藿香等药，方剂可取小半夏汤、温胆汤之意加以运用；若合并湿热证，则加用薏苡仁、茵陈、虎杖、黄连等药清热利湿，方可选用萆薢渗湿汤、连朴饮、茵陈蒿汤等方加减。史丽伟等[24]认为DN以痰饮、瘀血、水湿、毒邪为标证；杨辰华[28]认为DN标实证包括血瘀、水湿、湿浊等证，治法分别采用活血化瘀、温阳利水、化湿泻浊，方分别拟用桃红四物汤加味、防己茯苓汤加味、升降散等。

3.3 抓住病机，分期、辨证相结合

“肾虚络瘀”是贯穿DN病程的主要病机，在治疗中当时时重视“补肾祛瘀”。补者，方可选左归丸、肾气丸、二至丸等加减应用而固本；祛瘀者，可选取桃红四物汤等活血祛瘀之方加减合用。用药上可予巴戟天、肉苁蓉、杜仲、熟地、山萸肉等补益之品，以及丹参、郁金、赤芍、当归、香附等行气活血之品，相互配合。虽然DN病程进展及各期证候分布有一定规律，然而疾病时有变化，证型多样，且随病情进展呈动态变化，故治疗可以分期为参考，却不可拘泥，诊疗过程中有起病则虚甚而标证不显著者，亦有末期标证为主、虚损为轻者，如吴越[29]提出早期DN以肝肾气阴两虚之本虚证为主，末期DN以水气凌心射肺之标实证为主。且不同证型可能出现于任一分期中，治疗时应当辨证为先，结合不同分期的病机特点，灵活用药。

糖尿病肾病本为疾病后期所发变证，病情相对危重，难以治愈，治疗中应以稳定病情、延缓疾病进程、提高患者生存质量为主要目标，用药上忌过投猛药，损耗正气，又忌病重药轻，难以取效，中医生在临床上应多学习、多体悟、多运用，方能全面把握病机，依据病情准确辨证，合理用药，获得良效。