明清医家论治不孕不育症的用药规律研究

2021-01-03杨必安陈嘉琪韩雨欣曹丽娟

世界中医药 2021年22期

杨必安陈嘉琪韩雨欣曹丽娟

摘要目的：基于明清医家文献，明确不孕不育症中医常用中药及其四气、五味和归经，为临床实践提供经验。方法：用关键词对中国基本古籍库进行检索，根据纳入和排除标准筛选合格文献。建立明清种子方数据库并对原始文献进行规范化处理，整理和分析明清种子方治疗类别、剂型、药物组成、四气、五味和归经，应用软件进行统计分析，得到明清治疗不孕不育症的用药规律。结果：本研究共纳入明清种子方剂235首，明清治疗不孕不育症文献中，1）常见剂型为丸剂;2）治疗类别主要为不孕;3）出现频率最高的方剂为五子衍宗丸;4）使用的药物主要是补虚药，其次为清热药和活血化瘀药;5）使用药物的四气主要为温，五味主要为甘，归经主要为肾、脾、肝;6）常用药对为白芍、当归;药物组合为白芍、当归、川芎、熟地黄。结论：明清医家治疗不孕不育以丸药为主，治方思路针对肾、脾、肝以甘温补虚为主流，同时也兼以清热药和活血化瘀药。此研究为现代临床治疗不孕不育提供了参考。

关键词不孕不育;文献;用药规律;明清;五子衍宗丸;关联规则;数据挖掘

Abstract Objective：Based on the literature of doctors in Ming and Qing Dynasties，it is clear that the commonly used Chinese medicinals for infertility and its four qi，five flavors and return channels are used to provide experience for clinical practice.Methods：We used keywords to search the basic ancient books database in China，and screened qualified documents according to the inclusion and exclusion criteria.We established the Ming and Qing seed prescription database and standardized the original documents，sorted out and analyzed the Ming and Qing seed prescription treatment categories，dosage forms，drug composition，four qi，five flavors and return channels，applied software to perform statistical analysis，and obtained rule of medication for infertility in Ming and Qing dynasty.Results：This study included 235 seed prescriptions in Ming and Qing dynasties. 1）Common dosage form is pill. 2）The main treatment category was infertility. 3） The prescription with the highest frequency is Wuzi Yanzong pill. 4） The main drugs used were tonifying deficiency drugs，followed by heat-clearing drugs and Blood-activating and stasis-removing drugs. 5） The four qi of the medicines are mainly warm，the five flavors are mainly sweet，and the meridian tropism is mainly kidney，spleen and liver. 6）The commonly used medicine pairs are：Radix Paeoniae Alba，Radix Angelicae Sinensis; Rhizoma Ligustici Chuanxiong，and Radix Rehmanniae Preparata.Conclusion：In the Ming and Qing dynasties，the treatment of infertility is based on pills，and the main ideas of the prescriptions are for the kidney，spleen and liver，with the mainstay of sweetness，warming and invigorating deficiency，as well as heat-clearing medicine and blood-activating medicine.This research provides a reference for modern clinical treatment of infertility.

Keywords Infertility; Literature; Law of medication; Ming and Qing dynasties; Wuzi Yanzong Pills; Association rules; Data mining

中圖分类号：R229;R271.14;R256.56文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.025

女性无避孕性生活至少12个月而未怀孕，称为不孕症，在男性称为不育症。不孕症分原发性不孕和继发性不孕两大类，既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕;既有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕者，称为继发不孕[1]。不孕不育症在世界范围内有8 000万至1.1亿患者，影响到8%～12%的育龄夫妇[2]。阻碍受孕的因素有女方、男方或男女双方因素，据统计女方因素占60%，男方因素占30%，男女双方因素占10%，总发病率10%～15%[3]。导致不孕症有许多影响因素，最常见的病因为排卵问题、输卵管疾病、子宫内膜异位症和男子精液问题等。

对于不孕症的治疗，现代医学主要以对因治疗为主，通常采用药物和手术的治疗方法。虽然随着技术的不断进步，现代医学已经开展人工（授）精、试管婴儿等辅助生殖手段，但成功率还远远不能满足临床需求。中医治疗不孕症的历史悠久，文献资料显示“不孕”二字首见于《周易》中渐卦“妇三岁不孕”[4]。对于不孕症的具体论述，《素问骨空论》曰：“督脉者，……此生病从少腹上冲心，而痛不得前后，为冲病，其女子孕。”[5]目前中医治疗不孕症主要是采用口服中药治疗，针灸治疗，以及脐疗等中医外治方法，临床也取得了较好的效果。采用中西医结合治疗不孕症也是现在临床常用的一种治疗方式。Meta分析结果表明，中医治疗肾虚型排卵障碍性不孕症疗效显著，可明显提高妊娠率;中医药对少弱精子症治疗效果同样显著，在提高精液量、精子密度、治愈率等指标上不亚于西药甚至优于西药，可有效提升精子数量与精子活力[6-7]。

在对不孕症的认识上，与现代医学比较，中医独特的整体观念和辨证论治方法，以及历代医家对不孕症诊治积累了丰富的经验。在历代医家的临床经验文献中，明清医家不孕症证治经验尤其丰富，这些医家对不孕症的认识集前人之大成，甚至出现了内容详实的妇科以及备孕专著，创立了很多种子处方，这些著作和学术思想对近现代中医治疗不孕不育参考价值非常大，因此本文针对明清医家的这些种子处方进行挖掘研究，尤其是对这些用药规律的研究非常有必要，从而挖掘中医治疗不孕症的临床优势和特色，研究成果可以为现代临床中医诊疗不孕症提供思路和用药借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献来源文献选择及方剂来源中国基本古籍庫。

1.2 检索策略采用“不育”“求子”“无子”“绝子”“求嗣”“无嗣”“艰嗣”“绝嗣”为关键词，各关键词为“或”关系，围绕关键词内容进行检索，检索出明清中医药文献资料（包括主要医家专著和医案）。见表1。

1.3 纳入标准 1）文献中明确出现治疗“不孕”“无子”“断续”等有关于不孕不育的词汇;2）文献中附有方剂组成;3）不同医书中同一方剂名称且同一方剂组成者，该方剂只纳入1次。

1.4 排除标准文献附方中含有2015版《中华人民共和国药典》中未记载的药物则不予纳入。

1.5 数据库的建立与数据的规范

1.5.1 数据库的建立将符合要求的条文进行编号，并将其所在书籍名称、篇目和治疗类别、方剂名称、剂型、药物组成填入Microsoft excel 2013中。建立“明清种子方数据库”。由双人负责数据的审核及整理，并再次核实。

1.5.2 数据规范化对药物名称根据全国高等中医药院校规范教材《中药学》（第10版）进行规范化，根据2015版《中华人民共和国药典》进行补充规范化;同时记录药物的四气、五味和归经。同一方剂名称但药物组成不同者，对方剂名称进行编号。

1.6 数据分析采用Microsoft Excel 2013软件，运用频数分析法对数据进行分析。采用SPSS Modeler 14.1软件，运用关联规则挖掘潜在药对和药物组合。

2 结果

30本明清书籍中，共筛选出方剂252个，重复方剂只纳入一次，最后纳入方剂235个。

2.1 重复方剂 252个明清种子方中，方剂名称和药物组成完全重复的方剂10个，重复次数27次。重复次数最多的方剂为“五子衍宗丸”，重复次数为7次。10个重复方剂及其药物组成见表2。

2.2 剂型 235个明清种子方中，明确说明剂型的方剂共有227个。对227个方剂剂型进行分析，共有剂型7种，出现频次最高的剂型为“丸剂”，占比68.88%。见表3。

2.3 治疗类别 235个明清种子方中说明治疗类别的方剂共有197个，治疗“不孕”的方剂最多。见表4。

2.4 药物种类 235个明清种子方中，共有中药198种，累计频次2 340次。“补虚药”出现频次远高于其他药物种类，共出现982次，占比41.97%，其中，“补血药”和“补气药”出现频次较高，分别为336次和300次。“清热药”“活血化瘀药”出现频次较高且相近，出现频次分别为213次和205次，各占比9.10%和8.76%。见表5。

2.5 四气 235个明清种子方中累计中药2 340味，对2 340味中药的四气进行分析，四气为“温”的中药出现频次最高，达1 258次，占比53.76%。其次为“平”性和“寒”性，频次分别为529次和456次，各占比22.61%和19.49%。见表6。

2.6 五味 235个明清种子方中，中药五味累计3 859个。对3 859个中药的五味进行分析，可得到五味偏甘味的频次最高，达1 367次，频率为35.42%。其次为偏辛味和偏苦味的药物，分别占比26.51%和24.77%。见表7。

2.7 归经 235个明清种子方中，中药归经累计6 506个。对6 506个中药的归经进行分析，可得到归经“肾”“脾”和“肝”的出现频次较高且相近，分别为1 270次、1 228次、1 195次，频率为19.52%、18.87%、18.37%。见图1。

2.8 基于关联规则明清种子方组方规律基于关联规则，设置支持度为20，置信度为80%，最大前项数为3。在此基础上得到常用的药对和药物组合。前项为1时，关联规则为川芎→当归，白芍→当归，白芍→川芎，川芎→白芍，香附→川芎，香附→当归，香附→白芍。前项数为2时，关联规则为川芎、熟地黄→当归;白芍、熟地黄→当归;白芍、川芎→当归;白芍、熟地黄→川芎;川芎、熟地黄→川芎。前项数为3时，关联规则为白芍、熟地黄、当归→川芎;川芎、熟地黄、当归→白芍。见表8。

3 讨论

明清医家种子方筛选的252个明清种子方中，重复次数最多的方剂为“五子衍宗丸”，重复次数为7次。五子衍中丸（枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子）作为方剂最早出现在明代医家张时彻著的《摄生众秒方》里，治疗男性不育症为历代医家推崇。现代研究发现五子衍宗丸作用靶点主要在于睾丸的生精上皮细胞，可显著改善模型动物的生精功能[8]。这些种子方中共有剂型7种，出现频次最高的剂型为“丸剂”。丸剂是中药传统剂型之一，最早见于《五十二病方》，其制备简便，应用广泛[9]，“丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也”。与煎剂、散剂等比较，丸药在胃肠道中溶散缓慢，发挥药效迟缓，但作用持久，故多用于慢性病的治疗，尤其是用于虚损病的治疗。而不孕不育症绝大部分是慢性病，故用丸药更有利于治疗这类疾病。治疗类别方面，235个明清种子方中说明治疗类别的方剂共有197个，治疗“不孕”的方剂最多，其次是治疗不育症的方剂，说明在明清医家治疗不孕不育以调理女性为主，正如《武之望医学全书·求子门》云：“求子之法，莫先调经。”[10]又如张景岳云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”[11]

在用药方面，正如叶天士在《叶氏女科证治》所言：“种子之方，因人而异……阴阳和而生化著。”[12]明清医家治疗不孕不育种子方中，运用“补虚药”远高于其他药物种类，其中，“补血药”和“补气药”出现频次较高，其次为清热药和活血化瘀药，说明临床不孕不育的患者以虚症为主，且血虚和气虚的情况较多。在用药的气味方面，四气“温”的中药出现频次最高，其次为“平”性和“寒”性;五味中偏甘味的频次最高，其次为偏辛味和偏苦味的药物。中药甘温可以补虚，而临床常见的不孕不育症以虚证为主相符合。在这些处方中，中药归经方面，归经“肾”“脾”和“肝”的出现频次较高且相近，肾藏精，正如《济阴近编》云：“为父者，嗜欲无节，施泄太多，以致精元衰少，微阳不能射阴……盖阳精不足，亦岂能成胎？”[13]

肝藏营血，女性以血为本《广嗣要语》曰：“求嗣之要，在乎男精女血充满而无病也。”[14]营血出于中焦，脾气健运才可以产生营血。如《济阴宝筏》云：“补羸女则养血壮脾，补弱男则壮脾节色。”[15]如《广嗣全诀》所言：“男子以调中气，养心血为主……女人则理心脾，清肺肾为主。”[16]倘若脾虚则易生痰湿，痰湿堵在冲任脉，女子也不孕，正如《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，禀受甚浓……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[17]又如《妇科玉尺》提出：“痰气盛者必肥妇也，毋论身肥，则下体过胖，子宫缩入，难以受精。”[18]说明从中医脏腑辨证的角度分析，不孕不育症临床常见病因是肝脾肾的问题，治疗应该以调理这三脏为主。

当前项数为1时，在使用香附的基础上使用白芍、川芎和当归的情况较多，在使用川芎或白芍后，再使用当归的情况较多;且川芎和白芍二者相互为前后项，可认为川芎和白芍二者关系密切，同时使用的情况较多，可认为川芎和白芍为常用药对。川芎活血行气，白芍养血调经、偏益肝经之血，川芎与白芍合用，养血活血。前项数为2或3时，关联规则主要体现在当归、川芎、白芍、熟地黄4种药物间，故推测明清种子方中，常用药物组合为当归、川芎、白芍、熟地黄。当归补血活血调经，熟地黄补血滋阴，益精填髓。4种药物合用，补血养血活血，滋阴。前文中提到，明清种子方中，主要为治疗不孕症的方剂。当归-白芍药对，当归、川芎、白芍、熟地黄药物组合兼从血论治，进一步验证了妇人以血为本的观点，提示在不孕的治疗上，从血论治具有重要地位。

综上所述，通过数据分析，明清治疗不孕不育症文献中有以下特点：1）常见剂型为丸剂;2）治疗类别主要为不孕;3）出现频率最高的方剂为五子衍宗丸;4）使用的药物主要是补虚药，其次为清热药和活血化瘀药;5）使用药物的四气主要为温，五味主要为甘，归经主要为肾、脾、肝。6）常用药对为：白芍、当归;药物组合为：白芍、当归、川芎、熟地黄。明清医家治疗不孕不育以丸药为主，治方思路针对肾、脾、肝以甘温补虚为主流，同时也兼以清热药和活血化瘀药。

正如明代医家陶本学所言：“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪有伤冲任，或宿疾淹留传遗脏腑……更当察其男子之形虚实何如。”[19]又如《女科指掌》云：“然妇人无子者，或劳伤气血，或月经闭塞，或崩漏带下，或调摄失宜，饮食不节，或风冷结于子脏。”[20]由此可见明清医家不孕症证治经验丰富，这些医家对不孕症的认识集前人之大成，在中医学发展中可谓承前启后，对近现代中医治疗不孕不育症影响深远。本研究针对明清医家的著作中的种子方进行研究，挖掘出治疗不孕不育症的用药和证治规律，启示后人，以便于更好地应用前人的治疗不孕不育的经验于临床实践，从而造福于患者。

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