糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南(2021-09-24)

中图分类号：R276.7;R587.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.002

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一[1]。早筛查、早发现、早治疗，可有效延缓病变进展、避免视力丧失。本病属中医“消渴目病”“视瞻昏渺”“暴盲”及“血灌瞳神”等范畴[2]。在消渴病基础上，出现不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，甚至失明、暴盲[3]。中医药在防治糖尿病视网膜病变积累了丰富的临床经验。

本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌和代谢病学专业委员会牵头联合全国同行专家根据现有临床证据，通过广泛共识制定而成，旨在为内分泌科医师在采用病证结合方法诊疗DR时参考。

1 病证结合诊断

1.1 西医临床分期标准 采用2002年《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》[4]。见附录1（附表1、附表2）。

1.2 中医辨证标准

1.2.1 病证结合，分期辨证

根据DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及虚、痰、瘀3个重要致病因素，拟定分期为早、中、晚3期[2]。

1.2.1.1 早期 早期眼部多无自觉症状，视力正常或出现视力轻度减退，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，可伴神疲乏力，口干咽燥，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。此期眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出，视网膜病变多为非增殖性糖尿病视网膜病变（Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR）轻中度改变。

1.2.1.2 中期 中期出现视物模糊或变形，目睛干涩，或骤然视物模糊，视力下降，或黑影遮睛，可伴头晕耳鸣，肢体麻木，或伴急躁易怒，目赤面红，舌暗红少苔，脉细涩。此期眼底见视网膜广泛出血、渗出及棉绒斑，或见静脉串珠和视网膜内微血管异常，或伴黄斑水肿，视网膜病变多为NPDR中重度改变。

1.2.1.3 晚期 晚期视物模糊甚至不见，或暴盲，可伴神疲乏力，五心烦热，腰酸肢冷，下肢水肿，舌淡胖少津或有瘀点，脉沉细无力。此期眼底见新生血管、机化灶、增生条带及牵拉性视网膜脱离，或玻璃体积血致眼底无法窥及，视网膜病变多为增殖性DR改变。

1.2.2 病证结合，分期论治

1.2.2.1 早期 1）阴虚燥热，目络不利证。症状：视力稍减退或正常，目睛干涩，口舌干燥，消谷善饥，舌红苔薄黄，脉细数。治法：滋阴清热。方药：玉泉丸（《景岳全书》）合白虎加人参汤[5]（《伤寒论》）加减。人参、麦冬、黄芪、茯苓、石膏、甘草等（2b弱推荐）。2）气阴两虚，脉络瘀阻证。症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，神疲乏力，口干咽燥，舌淡红、苔薄白或舌红少苔、脉细而无力。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散（《医学启源》）合杞菊地黄丸[6-7]（《医级》）加减。党参、麦冬、五味子、枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、泽泻、牡丹皮等（2b弱推荐）。

1.2.2.2 中期 1）肝肾亏虚，目络失养证。症状：视物模糊，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。治法：滋补肝肾，润燥通络。方药：六味地黄丸[8]（《小儿药证直诀》）加减。熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓等（Ⅰb强推荐）。2）肝阳上亢，热伤目络证。症状：骤然视物模糊或视力下降，或黑影遮睛，头晕目眩，急躁易怒，目赤面红，舌红少苔，脉弦。治法：平肝明目，清热凉血。方药：犀角地黄汤[9]（《温病条辨》）合天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、天麻、钩藤等（Ⅱa弱推荐）。

1.2.2.3 晚期 糖尿病视网膜病变进展到晚期（视网膜病变呈NPDR改变）时，应尽快到眼科治疗。

2 病证结合治疗

2.1 辨症状治疗

2.1.1 视物模糊 主要表现为视物模糊、视瞻昏渺等症状。若伴手足发热、颧红耳赤者，多为阴虚火旺证，可选滋阴降火汤（《审视瑶函》）[10]加减（Ⅱa弱推荐）;气血两虚证，可选八珍汤[11]加减（Ⅱa弱推荐）;肝郁气滞证，可用丹栀逍遥散[11]加减（Ⅱa弱推荐）;视物如隔云雾者，多属肝肾不足证，方选通络驻景丸[12]加减（Ⅱa弱推荐）。

2.1.2 视物飞影 主要表现为眼前出现点片状、条索状漂浮物[13]，患者如感飞蚊在眼外飞扬撩乱（飞蚊症），或眼前黑影，或有闪光感[14]，多属热伤目络证，可适当选用凉血止血药物如生蒲黄、白茅根、仙鹤草、荆芥炭、墨旱莲、栀子等[15]（Ⅱa弱推荐）。

2.1.3 目睛干澀 眼部主要表现为目睛干涩，多辨证为肝血不足，血不养目证，可选杞菊地黄丸合二至丸[16]加减（Ⅱa弱推荐）。

2.1.4 眼珠胀痛 眼部主要表现为眼珠胀痛或转动时珠后作痛，常伴口苦咽干等症状，多为肝经郁热证，常选清肝明目之品如菊花、白蒺藜、决明子、密蒙花[17]等（Ⅱa弱推荐）。

2.2 辨症状治疗

2.2.1 视力减退 眼部主要表现为视力减退，辨证属阴虚血瘀证，可用桃红四物汤合驻景丸[18-19]加减（Ⅳ弱推荐）;证属脾虚湿聚证，可选参苓白术散[10]加减：若伴头晕耳鸣、腰膝酸软者，多为肝肾亏虚证，可选明目地黄丸（《审视瑶函》）[17]加减（Ⅱa弱推荐）;骤然目盲，多属阴虚阳亢证，可选犀角地黄汤[11]加减（Ⅱb弱推荐）。

2.2.2 微血管瘤 眼底病变以微血管瘤为主可酌加丹参、赤芍、牡丹皮[20]（Ⅱa弱推荐）;眼底病变见微血管瘤及棉絮斑形成，辨证属气血两虚，脉络瘀阻证，可选补阳还五汤合六君子汤[21]加减（Ⅱa弱推荐）;辨证属痰瘀互结证，可用温胆汤[22]加减（Ⅱa弱推荐）;辨证属脾虚湿困，津亏血瘀证，可选五苓散合四物汤合六味地黄丸[23]加减（Ⅱa弱推荐）。

2.3 辨体征治疗

2.3.1 眼底渗出 眼底病变以渗出为主，常累及黄斑区，伴身乏沉重，口中黏腻，舌淡暗胖苔厚腻，脉弦滑，多为痰湿犯目证，可选五苓散合二陈汤[24]加减（Ⅱa弱推荐）。

2.3.2 眼底出血 出血期常给予滋阴凉血，化瘀止血，可用生蒲黄汤[25-26]（《眼科六经法要》加减;出血静止期，瘀血尚未吸收时，治宜活血化瘀为主，常用桃红四物汤[25]加减（Ⅱa弱推荐）。

2.3.3 黄斑水肿 在激光光凝和抗血管内皮生长因子（VEGF）药物基础上辅以中药或中成药可提高疗效，改善预后。辨证属血瘀证可选通窍明目汤[27]（Ⅱa弱推荐）;辨证属气阴两虚证、肝肾不足、目络瘀滞证，可选芪明颗粒[28-29]（Ⅲ弱推荐）;激光光凝术后，辨证属络脉瘀阻证可选用复方血栓通胶囊[30]（Ⅱa弱推荐）。

2.3.4 玻璃体积血 是NPDR常见体征，辨证属气阴两虚者可选清亮饮[31]（Ⅱa弱推荐）、糖网汤[32]（Ⅱa弱推荐）或滋肾祛瘀方[33]（Ⅱa弱推荐）;辨证属络脉瘀阻证可选用生蒲黄汤（5Ⅱa弱推荐）[34]。

2.4 专病专药

2.4.1 对药 通过专家共识意见，有临床应用证据的常用治疗DR的对药共11组（Ⅴ，弱推荐）。见表1。

2.4.2 角药 通过专家共识意见，有临床应用证据的常用治疗DR的角药共6组（Ⅴ，弱推荐）。见表2。

2.4.3 专病专方 通过专家共识意见，有临床应用证据的常用治疗DR的专病专方共15首（名医经验药方组成，附录2。Ⅱb，弱推荐）。见表3。

2.5 单味中药循证治疗 通过专家共识意见，有临床应用证据的能改善DR微循环障碍的中药单味药共7味（Ⅱb，弱推荐）。见表4。

2.6 中成药治疗

2.6.1 芪明颗粒 组成：黄芪、葛根、地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭。功效：益气养阴，补益肝肾，通络明目。适用证型：NPDR气阴两虚证、肝肾不足、目络瘀滞证。用法用量：开水冲服，1袋/次，3次/d。禁忌证：尚不明确。证据等级：Ⅱb强推荐[74-76]。

2.6.2 芪灯明目胶囊 组成：葛根、灯盏细辛、黄芪。功效：益气养阴、活血通络。适用证型：NPDR气阴亏虚、瘀血阻络证。用法用量：口服，4粒/次，3次/d。禁忌证：尚不明确。证据等级：Ⅱb弱推荐[77]。

2.6.3 参芪降糖颗粒 组成：人参（茎叶）皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子。功效：益气养阴，滋脾补肾。

适用证型：NPDR气阴两虚、络脉瘀阻。用法用量：口服，1 g/次，3次/d。

禁忌证：尚不明确。证据等级：Ⅱb弱推荐[78]。

2.6.4 杞菊地黄丸 组成：熟地黄、山茱萸（制）、山药、牡丹皮、茯苓等。辅料为淀粉、糊精。功效：滋肾养肝。适用证型：NPDR肝肾阴亏证。用法用量：口服，8丸/次，3次/d。禁忌证：尚不明确。证据等级：Ⅲ弱推荐[79]。

2.6.5 明目地黄丸 组成：熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、蒺藜、石决明（煅）等。辅料：蜂蜜。功效：滋肾、养肝、明目。适用证型：NDPR肝肾阴虚证。用法用量：口服。大蜜丸1丸/次，2次/d。禁忌证：尚不明确。证据等级：Ⅲ弱推荐[80]。

2.7 其他 依帕司他通过调整代谢紊乱，改善微血管病变，促进视网膜出血、渗出及水肿吸收，抑制视网膜组织蛋白渗漏，恢复视网膜神经纤维传导，有助于促进视网膜功能恢复。研究证实，依帕司他联合氢溴酸樟柳碱注射液治疗NPDR可明显改善患者视力和黄斑水肿，促进视网膜Ops波恢复。氢溴酸樟柳碱注射液可增加眼部血流量、改善眼部血管运动、促进眼底渗出和黄斑水肿吸收、改善脉络膜血管功能、提升患者视觉质量相关[81]。

3 病证结合康复

3.1 食膳

3.1.1 茶饮 配方：枸杞子、桑叶、菊花、苦瓜、苦荞泡茶。功效：滋阴养肝。适应证：早期DR患者[82]。

3.1.2 食疗 1）食物：山药，百合，粳米，丝瓜、冬瓜、南瓜、苦瓜。功效：益氣养阴、滋阴降燥。适应证：早期DR患者。2）食物：山药，茯苓，扁豆[2]。功效：健脾除湿。适应证：糖尿病视网膜水肿患者。3）食物：丝瓜、冬瓜、芹菜、海带[2]。功效：清凉泻火滋阴。适应证：糖尿病视网膜水肿、玻璃体混浊兼烦热患者[83]。

3.2 针灸

3.2.1 针刺 取穴：患侧攒竹、丝竹空、瞳子髎，双侧太溪、照海、太冲。功效：益肾滋阴、补肝养血并兼顾清热通络。适应证：DR肝肾阴虚证。禁忌证：晕针者，皮肤过敏、破溃者。证据等级：ⅡbI弱推荐[84]。见附录3。

3.2.2 电针 取穴：电极分别连接胰俞、肾俞穴。功效：益气养阴，化瘀止血。适应证：NPDR。禁忌证：晕针者，皮肤过敏、破溃者。证据等级：ⅡbI弱推荐[85]。见附录4。

3.3 热敏灸 取穴：睛明、太阳穴、三阴交。功效：益氣养阴，行气活血。适应证：DR气阴两虚证。禁忌证：晕针者，皮肤过敏、破溃者。证据等级：ⅡbI弱推荐[86]。见附录5。

3.4 眼周穴位按摩 取穴：睛明、鱼腰、攒竹、丝竹空、太阳穴、四白穴。功效：疏通经络。适应证：DR。禁忌证：哺乳期、妊娠期妇女。证据等级：ⅡbI弱推荐[87]。见附录6。

4 基于中医“治未病理论”糖尿病视网膜病变三级预防

4.1 未病先防、欲病救萌（Ⅲ弱推荐） 针对糖尿病病史长，血糖控制差的高危人群，应定期行眼底筛查，饮食有节[88]、起居有常[89]、恬淡虚无[90]等基础干预可预防或延缓DR发生。

4.2 既病防变（Ⅲ弱推荐） 针对DR非增殖期（早、中期）患者，应严格控制血糖，定期行眼科检查，辨证选择中药，或结合针刺等中医外治法，可延缓病程进展。

4.3 病后防复（Ⅲ弱推荐） 针对DR增殖期视网膜激光光凝、抗VEGF治疗以及玻璃体手术后患者，应严格控制血糖，定期复查眼底，根据眼科医师指导，联合中药治疗，可延缓眼底病变进展，防止再次出血[91-92]。

指南指导委员会专家：廖品正、张发荣、郑燕林。

指南方法学专家委员会专家：杨练、杜亮、李苑、刘旖、蒋宛彦含。

指南负责任人：陈秋、倪青、谢春光。

指南制定牵头单位：成都中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院。

指南制定单位（按首字笔画为序）：山东中医药大学附属医院、广西中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国中医科学院广安门医院、甘肃中医药大学附属医院、甘肃省中医院、开封市中医院/河南大学中医药研究院、辽宁中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、南京中医药大学附属医院、武汉市中医医院、昆明市中医医院、陕西中医药大学附属医院、贵州中医药大学第一附属医院、浙江省中医院、湖北省中医院、福建中医药大学附属人民医院、新疆维吾尔自治区中医医院。

指南制定专家（按姓氏笔画排序）：王利民、王鑫、仝警安、刘永民、刘桠、余江毅、汪伟、李杜军、杭丹丹、陈世波、陈国孝、陈泽秦、陈秋、陆灏、赵勇、钟舒阳、高天舒、钱秋海、谢学军、谢春光、颉瑞萍、衡先培、姜婷婷。

指南执笔人：陈秋、倪青、刘桠。

秘书组：陈世波、郭静娟、张玉人、李云楚、史丽伟、彭思涵、张翕宇、邱现良、刘晓可、李韦韦、张晓冉、张玉人、杨启悦、姜婷婷、吴倩。

本指南无利益冲突。

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（2021-07-07收稿 责任编辑：王明）