周亨德辨治腹泻型肠易激综合征经验

贺博武 张婷婷 潘洁菁 陈芝芸

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种无器质性病变的功能性肠病，主要表现为反复腹痛并伴排便异常或排便习惯的改变，我国以腹泻型IBS（IBS-D）为主[1]。IBS-D 发病有多方面原因，研究表明其与肠道高敏感性关系密切，且与神经系统的感知、调节及精神心理因素有关[2]。IBS-D 患者往往存在焦虑或抑郁等精神心理障碍，严重影响日常生活和工作。周亨德教授为浙江省名中医，从医50余年，对内科各系统病种均有较深见解，尤以诊治消化系统疾病见长。本文就其辨治IBS-D 经验总结如下。

1 肝郁脾虚为发病之本 治宜“抑木扶土”

IBS-D 属于中医“泄泻”“腹痛”“痛泻”等范畴。周教授认为，IBS-D 患者常伴思虑太过、情志不遂等神经、心理因素，其基本病机可概述为肝郁和脾虚两方面，诚如《医方考》所言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”可见，脾虚肝实可致IBS-D 发生，两者各有其责，脾胃本虚或肝气郁结，郁而传脾才是根本。肝主疏泄，情志之调畅、气机之升降及饮食物之消化吸收，有赖于肝的疏泄条达，所谓“土得木而达”。脾为湿土，运化水液及水谷精微须受条达之肝木来制约。肝若不能疏泄则气机郁结，可引起肝脾之不和，而脾失于健运则脾主升清功能失常，“清气在下，则生飨泄”（《素问·阴阳应象大论》）。故周教授强调该病中肝与脾不可分而论之。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”以上论述皆言明，肝郁脾虚为IBS-D 发病之本。

周教授强调治疗上应从肝郁和脾虚两方面入手，“抑木扶土”，肝脾同治，同时需要进一步区分二者的先后及主次。一者先有情志、思虑等病因导致肝郁，再传脾胃致肝脾不调，再者也有脾胃本虚，而后“反侮”肝木者。如肝实为主，则应侧重“抑木”，佐以“扶土”；如以脾虚为主的，则与之相反。总之在健运脾胃同时行疏肝柔肝之法，两者也应辨治而有所侧重。在临床上，周教授常用痛泻要方为基础抑肝扶脾。其辨治要点为“腹痛欲泻，泻后痛减”，即“肝实”致“痛”和“脾虚”致“泻”。组方中白术健脾益气，即“扶土”，又能燥湿醒脾以止泻，周教授喜用炒白术，增强健脾之功；白芍养血柔肝，即“抑木”，又能缓中止痛。脾虚甚者，加炒黄芪、炒党参、茯苓、温山药等，炒用增加补益效果；如肝郁甚者，伴胸胁胀闷，加柴胡配以白芍，一散一敛而不伤正，其他如木香、玫瑰花、佛手、郁金等也可加减，兼可理肠胃、肝胆之气；如腹痛甚者，加延胡索、香附、乳香、没药等，以延胡索单味为先；如口苦、口气秽浊，加龙胆草、升麻等；伴嗳气频频者，加旋覆代赭汤之旋复花、代赭石、姜半夏等；伴中脘嘈杂者，加左金之黄连、吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等；如心烦失眠者，加夜交藤、合欢皮、紫贝齿等，IBS-D 患者往往合并有睡眠障碍等，常需解郁、镇惊安神齐下。

2 久泻则脾肾俱虚 治宜“益火补土”

肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，两者相互滋养，相互为用。一方面肾中所藏的精气有赖于脾胃化生的水谷精微不断充养，另一方面脾胃受纳饮食物及运化水谷精微及水液的功能，需赖于肾气、肾阳的推动、温煦作用。脾胃之为病，久则伤肾，易导致肾气、肾阳虚衰。周教授认为，泄泻之病纵然不皆与肾有关，但久泻必脾肾俱虚。正如《景岳全书·泄泻》所说：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”“关”可理解为肾脏司职二便的启闭出入，肾为封藏之本，能闭束则不泄泻，若门户不固则水谷不藏，泄利不止。如果肾阳不足，脾阳得不到温煦，或脾阳虚衰，损及肾阳，则易出现脾肾阳虚之五更泄泻。《辨证录》言：“盖脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生，以消化饮食。”由于脾肾关系密切，久泻伤肾，损伤肾气、肾阳，循环往复，火不暖土，脾肾俱虚。

周教授依据《医方解集》所言“久泻命门火衰，不能专责脾胃，故治宜温补脾肾，涩肠止泻。大补下焦元阳，使土旺火强，则能制水而不妄行矣”，认为“益火补土”是治疗久泻的重要方法。“益火补土”即温肾阳以暖脾阳。周教授常以四神丸为基础加减，其君药补骨脂为壮火益土之要药，肉豆蔻温中行气，涩肠止泻。五味子酸敛固涩，吴茱萸温中散寒。辅以姜、枣温胃散寒，鼓舞运化。周教授对于肾阳虚，常选用四神之补骨脂、肉豆蔻等。肾阳虚损甚者，可加少量肉桂；脾胃虚寒甚者，加理中汤之干姜、炙甘草；因肾虚日久而腰膝酸软者，可加牛膝、槲寄生等；泄泻日久，也可伤阴血，可配伍当归、白芍养血和血。周教授常言泄泻需辨病程新久，即使未伤及肾气肾阳，若腹部喜暖，也可酌情予少许温中壮火之药以防变。

3 无湿则不泄 治宜“利小便以实大便”

周教授常言脾喜燥恶湿，脾受湿邪所困则无法运化水湿而易泄泻。中医有“无湿不成泄”之说，故周教授认为无论何种泄泻，湿邪均为重要病因。湿邪尤见于长夏之湿热暑湿，秋冬之雨湿寒湿等。中医常言“湿盛则濡泻”“湿多成五泄”以及“长夏善病洞泄寒中”等等。所以，湿邪实为泄泻之重要病因。周教授认为，小肠功能失调在IBS-D 发病中也有重要作用。小肠主受盛化物、泌别清浊，且参与体内水液代谢而有“小肠主液”之说。小肠盛纳胃腑下传之食糜，由脾气与小肠的共同作用将其转化为水谷精微、津液和糟粕，而后小肠吸收水谷精微和津液，经脾气的转输和肺气的宣发肃降作用输布营养全身，其中的浊液下输于肾与膀胱后形成尿液；食物残渣则经胃和小肠之气的作用传送到大肠排出体外。可见，小肠生理功能正常，则精微物质、水液和糟粕各行其道，如此二便调畅。若脾胃不能运化水湿，转输于小肠，小肠清浊不分，水湿不能经正常途径转入膀胱，反而流注于大肠，导致泄泻。所以脾胃升清降浊功能正常，则小肠生理功能正常，湿邪常致泄泻，仍需从脾胃论治。

《景岳全书·泄泻》云：“治泻不利小便，非其治也。”故周教授强调“应用利小便以实大便”法以祛湿邪。在上述遣方用药的基础上加用淡渗利湿药，使脾不受困于湿且小肠能分清泌浊，则水分津液从膀胱出，减少大肠内的水液，大便自实。《景岳全书·泄泻》亦言：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故利水为上策。”明代李中梓将“淡渗”居于其“治泻九法”的首位。“渗利”之法以五苓散为代表，故周教授在临床上常加用五苓散来利小便。五苓散中泽泻、茯苓、猪苓均利水渗湿，三者合用，利小便作用更强。当然湿邪有湿热、暑湿、寒湿等性质之分，周教授常以五苓散渗湿为基础，根据辨证予芳香化湿、燥湿或温化等药味加减。如湿邪较重，加草果仁、羌活专司祛湿；如夏季暑湿，可以藿朴夏苓汤加减，周教授常取藿香、佩兰配伍；如湿热较重，泻下急迫，气味臭秽，小便短赤，加黄芩、川连等，用量不宜过大，3g 即可；湿困而周身伸展不舒时，加葛根；寒湿较重，泄泻清稀，口淡乏味，加法半夏、干姜、炙甘草等，对于久泻寒邪内生，干姜可温中回阳。

4 病案举例

钱某，女，32 岁，2019 年10 月17 日因“腹痛伴腹泻2 年余”初次就诊。患者自诉2 年余前被单位辞退，求职受阻，出现上述症状，腹部隐隐作痛，得温则减，并伴有腹泻，呈糊样或稀水样，无脓血，大便4～5次/日，反复缠绵不愈，患者平素性情急躁，每因情绪激动或思虑过多则便意明显，肠鸣、矢气频频，便后疼痛缓解，胃纳欠佳，偶感眩晕欲呕，夜寐欠安，舌边有齿痕，舌淡苔白厚腻，脉细。既往肠镜检查未见异常。周教授中医辨治为肝郁脾虚湿困之泄泻，西医为IBS-D，治以疏肝健脾，化湿温中。方药：炒党参、茯苓各15g，炒白术、白芍各12g，柴胡、炒米仁、夜交藤、补骨脂各10g，防风、陈皮、法半夏各6g，干姜、炙甘草各3g。7 剂，每天1 剂，午餐、晚餐后15min 分服以减少胃肠道刺激。并嘱保持心情舒畅。2019 年10 月24 日二诊：患者服药7 天后复诊，腹痛肠鸣均减，情志较前舒畅，纳食增加，大便次数较前减少，偶可成形，目胞微浮肿，腰痛酸软，仍夜寐欠安，寐则易醒，舌苔稍退，唯苔根厚腻。效不更方，去柴胡、薏苡仁，加肉豆蔻9g、牛膝10g、紫贝齿30g（先煎）、合欢皮10g，再进7 剂。后电话随访知其原方于当地再续7 剂，症状改善明显，渐与新工作相适应，遂未再就诊。

按：本案证属肝郁脾虚湿困之证，泄泻日久，肝脾肾俱受影响。治当健脾为主，佐以疏肝，温中化湿。方中炒党参、茯苓、炒米仁健脾化湿，痛泻要方抑木扶土，柴胡加强疏肝之效，取理中汤之干姜温阳，炙甘草调和诸药，患者恙有2 年余，加补骨脂兼顾温补，姜半夏止呕，夜交藤助眠。二诊时诸症悉减，舌苔渐退，心情畅，故去柴胡、炒米仁，现夜寐差且腰酸睑肿，故再续以四神丸之肉豆蔻温肾涩肠，牛膝补肝肾强腰膝，紫贝齿加合欢皮共奏镇惊、解郁安神之效。