腋臭不同治疗措施复发率比较的贝叶斯网状Meta 分析

洪旭东 金 剑 沈盛县 吴近芳 丁寅佳 周媛媛 张旭东 陆海山

腋臭治疗方法多样，主要包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗以切开大汗腺切除术、大汗腺搔刮术和肿胀液抽吸术为主，非手术治疗主要包括电离子治疗，CO2激光[1]，肉毒素治疗[2]等。在腋臭疗效（总有效率）方面，Sun 等[3]通过网状Meta 分析发现，效果最佳的是肿胀抽吸+皮下修剪术，最差的是电离子治疗。相对于腋臭疗效评价，腋臭治疗后复发率评估文献报道相对较少。本文通过收集文献资料报道的腋臭治疗后复发率，网状Meta 分析（network meta-analysis，NMA）不同治疗方法在治疗腋臭后腋臭再复发问题，为临床预防腋臭再复发提供有力的决策依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索策略和研究选择采用主题检索与自由检索相结合的方式检索数据库，随机对照试验检索遵循Cochrane 协作网提供的检索方式按surgery，randomized controlled trials，axillary osmi -drosis 搜索Pubmed，Embase，Cochrane Library。根据PRISMA 的要求，PubMed 的具体搜索策略如下：（（腋臭）或腋臭）或腋臭臭汗症。具体策略为（（（（general surgery）OR general surgery）OR surgery））AND（（（（（（（（（（randomized controlled trial）OR randomized controlled trials）OR RCT））OR randomized）OR placebo）））））AND（（（（axillary osmidrosis）OR bromhidrosis）OR bromhidrosis）OR osmidrosis）。以“腋臭，手术”为检索词检索“中国知网（CNKI）数据库”“维普（VIP）数据库”“万方数据库”，文献发表时间为自数据库建库以来至2020 年3 月。两位研究员通过阅读标题和摘要独立完成文献筛选，如果存在分歧则协商处理，如果仍得不到协商结果则通过第三名研究员裁定。在这项研究中，我们检索的文章只以英文或中文发表。

1.2 纳入文献与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验；（2）研究对象为腋臭患者；（3）干预措施为传统梭形手术治疗，腋皱襞切口皮下修剪术，微小切口皮下搔刮术，CO2激光等措施；（4）结局指标为腋臭复发率。排除标准：（1）非随机对照试验；（2）无结局指标试验；（3）复发率评价指标不一致；（4）试验设计不合理等。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究者对通过检索策略选出的文献进行去重复性初选，标题和摘要再筛选，通读全文终筛，确定入选文献，从中提取资料。文献提取资料主要包括研究者、发表时间、所在地区、样本量、年龄、性别、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价 两名研究者运用Revman 5.3中质量评价标准对纳入文献进行独立评价[4]。质量评价标准分为7 项标准，文献符合为A 级，发生偏倚可能性小；部分满足标准为B 级，发生偏倚的可能性中等；不符合7 项标准为C 级，发生偏倚可能大。

1.5 统计学方法 使用STATA 16.0 进行网状Meta分析。首先，将3 个或3 个以上的干预措施分为2 个干预试验的所有可能组合，利用软件绘制干预措施的证据网络。然后，利用不一致性因子（IF）及其95%置信区间（CI）来评价证据网络图中每个闭环的一致性。I2＜50%被认为是闭环的一致性。否则，认为闭环存在明显的不一致性。所有结果的组间差异分别以OR 值和95%CI 表示。最终，根据累积评分（SUCRA）曲线下的表面情况，对11 个治疗方案的疗效进行排序。利用漏斗图评估文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检得到相关文献399 篇，其中中文文献376 篇，英文文献23 篇。去除重复文献258 篇，标题和摘要浏览后排除145 篇文献，得到初筛文献113 篇。通读全文后，排除无效应指标文献91篇，综述3 篇，统计指标不一致文献6 篇，最终纳入13 篇文献。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的13 篇文献中，12篇中文文献，1 篇SCI 文献，共纳入2209 名受试者。纳入文献的基本特征，见表1。

2.3 纳入研究的质量评价 根据Cochrane 偏倚风险工具分析表明，纳入的13 篇文献均为随机对照研究，质量均为B 级，纳入文献质量均较高，见图1。

2.4 纳入研究的网状关系图 纳入研究的网状关系图（见图2）。纳入的治疗措施共11 种，具体（如图3），图中治疗方式用字母A～K 表示。图中各圆点分别代表不同治疗方法，圆点大小表示各种治疗措施纳入的样本量，圆点直接的连线表示两者之间存在直接比较，其粗细表示纳入研究的数目，黑色线代表为直接随机对照研究。

2.5 异质性检验 根据拟合不一致性模型和节点分割模型检测数据的不一致性，发现闭合环I2均<50%，被认为是直接比较与间接比较闭环的一致。

2.6 网状Meta 分析结果 网状Meta 分析结果显示，在腋臭治疗复发率方面，微小切口皮下搔刮术（0.04，0.68）、腋皱襞切口皮下修剪术（0.04，0.79）、腋后壁V 形切口皮下修剪术（0.01，0.54）、微创修剪刮除术+灌注消痔灵注射液（0.00，0.51）和微小切口皮下搔刮术+中草药灌注法（0.00，0.43）均低于传统梭形手术治疗；腋后壁V 形切口皮下修剪术（0.01，0.84）、微创修剪刮除术+灌注消痔灵注射液（0.00，0.78）和微小切口皮下搔刮术+中草药灌注法（0.00，0.70）复发率均低于电离子治疗，差异有统计学意义（P<0.05），其余治疗方法对于降低腋臭术后复发率的作用无明显统计学意义。

图1 纳入文献质量评价

图2 多种治疗方法改善膨胀纹的网状关系图

2.7 结果排序 治疗方法的SUCRA 值越大，表明接受该治疗措施的患者更容易导致腋臭复发。11 种方法治疗腋臭后腋臭复发率由高到低（SUCRA 值从低到高）排序依次为：微创修剪刮除术+灌注消痔灵注射液（15.8）、微小切口皮下搔刮术+中草药灌注法（17.1）、腋后壁V 形切口皮下修剪术（23.1）、腋后壁W形切口皮下修剪术（39.7）、CO2激光（41.2）、腋皱襞切口皮下修剪术（48.6）、微小切口皮下搔刮术（51.0）、微小切口肿胀吸刮术（62.6）、腋部皮肤切除Z 成形术（71.5）、电离子治疗（81.5）、传统梭形手术治疗（92.7）。

图3 异质性检验图

2.8 发表偏倚 以腋臭复发率为效应指标，以每个研究效应量为横坐标，效应量的标准误差为纵坐标绘制漏斗图（见图4）。结果显示，漏斗图基本对称，各研究散点基本在漏斗图范围内，提示本研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。

3 讨论

图4 11 种方法治疗腋臭后腋臭复发率比较的漏斗图

腋臭是一种社交性疾病，常常导致患者交际困难和心理压力，主要由于汗腺分泌汗臭引起，确诊无需特异诊断，一般以是否有异味及异味严重程度来评价其严重程度[18]。传统梭形手术切除大汗腺是早期手术治疗腋臭的有效措施，但是因为创伤大，术后瘢痕大容易导致患者上肢外展受限，导致其在临床实践中逐渐被淘汰[6]。在本研究中，我们也发现传统梭形手术治疗腋臭时，SUCRA 值高达92.7，说明腋臭复发率也是11 种治疗措施中最高的，不建议单独用于临床腋臭治疗。微创治疗由于切口小，瘢痕少，恢复快，术后美观等优点成为最受推崇的腋臭治疗措施，其主要通过腋窝微型切口皮下修剪术和搔刮术彻底去除腋窝顶泌汗腺（腋臭主要病因）[19-20]。由于顶泌汗腺主要分布于真皮下1/3 或皮下脂肪浅层，汗腺修剪术和搔刮术由于皮瓣存活率和术后瘢痕增生，无法完全清除顶泌汗腺[21]。本研究发现，微创修剪刮除术结合灌注消痔灵注射液或中药草灌注物是11种中治疗腋臭后腋臭复发率最低的两种治疗措施，值得在临床实践应用及推广。

本研究严格按照贝叶斯网状Meta 分析要求原则逐步展开，根据一致性检测，纳入研究未见明显不一致性，但是本研究本身及纳入的文献资料具有一定的偏倚风险，如纳入文献的偏倚风险，试验研究的选择偏倚、测量偏倚和实施偏倚，各研究间的随机对照不一致导致的异质性，样本量不多导致的偏倚等等。