跖骨干骨联合近节趾骨截骨治疗中重度足拇外翻短期疗效观察

何远飞 马江涛 张 良

拇指外翻是足部常见畸形，主要表现为拇趾第一跖趾关节向外侧过度偏斜移位，女性发病率高于男性[1]。中重度足拇指外翻不仅影响足部美观与穿鞋，还影响足部基本负重与行走能力，应尽早进行治疗[2]。中重度足拇外翻主要采用手术方式恢复拇指正常形态与功能，目前有多种手术方法，分为软组织手术与骨性手术，但单一手术方式效果不理想，以联合手术治疗为主[3]。常用截骨方式为跖骨干截骨（Scarf截骨术）、近节趾骨截骨（Akin 截骨术）、Weil 截骨或关节成形术等，跖骨干截骨联合近节趾骨截骨可有效纠正拇外翻角（hallux valgus angle，HVA），能够有效消除拇趾屈伸肌腱的弓弦作用，且能够避免对跖骨血液循环造成破坏[4]。本研究采用跖骨干截骨联合近节趾骨截骨治疗中重度足拇外翻疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015 年9 月—2019 年8 月浙江省嵊州市城南骨科医院收治的中重度足拇外翻患者36 例，48 足。男6 例，10 足，女30 例，38 足，年龄33～76（57.87±6.35）岁；中度足拇外翻12 例，16 足，重度足拇外翻24 例，32 足；病程8～50（29.43±8.74）个月。本研究通过医院伦理委员会审核（批件号：LLSH-2015087）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）患者均符合《骨关节功能解剖学》[5]中重度足拇外翻诊断标准，影像学检查显示HVA≥30°，第一、二跖骨间角（intermetatarsal Angle，IMA）为14°～23°；（2）经保守治疗无效，主动要求手术治疗；（3）无心脑血管疾病、肝肾功能不全。

1.3 排除标准 （1）合并扁平足、风湿性关节炎、骨质疏松症；（2）合并精神障碍或恶性肿瘤；（3）有拇外翻手术治疗历史者；（4）妊娠期或哺乳期女性。

2 方 法

2.1 治疗方法 患者入院后行常规检查，手术时患者取仰卧位，全身麻醉或椎管内麻醉；先于第一、二跖骨头间做一长约2cm 纵切口，将拇收肌止点充分暴露，并切断松解；纵行切开第一跖趾关节外侧关节囊、籽骨间韧带，以手内翻拇趾，使外侧关节囊松解；再于第1 跖骨内侧做一纵行切口，长约7cm，分离内侧关节囊，借助微型摆锯将跖骨头内侧骨突切除。截骨时注意使第一跖骨呈内高外低，将远端向外侧滑移，以纠正拇趾旋前。

先行跖骨干骨截骨，采用Scarf 截骨术：截骨远端行横向截骨距关节面10mm，于第一跖骨内侧“Z”形截骨，截骨线与地面约呈30°角，沿跖骨干纵行截骨，再于远近两侧横行截骨，根据矫形角度向外侧平移并旋转跖骨头，向位于跖侧的骨块打入2 枚克氏针临时固定，X 线透视机下透视，确认角度是否满意，将多余骨质去除，使用2 枚双螺纹加压螺钉固定。

再行近节趾骨截骨，采用Akin 截骨术：向远端延长切口，暴露近节趾骨基底，于跖趾关节远端约1cm 处楔形截骨，尽量保留外侧骨皮质不断，并于远侧切下一内宽外窄的三角形薄骨片，厚度约2～3mm，去除楔形骨片，闭合截骨处，并使用1 双螺纹加压螺钉斜向固定，复位纠正旋转畸形。术中合并第二、三足趾跖底痛的患者可行Weil 截骨术，对合并第二趾锤状趾畸形的患者可行关节成形等。X 线透视机下透视满意后加压空心钉固定，冲洗伤口，并逐层关闭。

术后弹力绷带加压包扎，使用纱布团块隔离第一、二趾间，避免拇趾外翻，常规给予抗生素、镇痛等处理，指导患者抬高患足，各足趾进行适度主被动活动，预防足趾僵硬。术后第二天患足可负重扶拐接触地面，2～3 周拆线，可逐步部分负重，6～7 周后X 线片检查如截骨处出现愈合，可穿鞋下地，逐步完全负重行走。随访6 个月，末次随访结束评定疗效。

2.2 观察指标 （1）X 线检查：术前与术后6 个月采用负重位X 线检查（苏州优贝特医疗器械有限公司；型号：GJYDI 型2.7×16），并测量HVA、IMA 及远端关节面固有角（distal metatarsal articular angle，DMAA）。（2）足踝功能：术前与术后6 个月参照美国矫形足踝协会（american orthopedic foot and ankle societ，AOFAS）评分评定[6]，评定内容为疼痛（40 分），功能和自主活动、支撑情况（8 分），最大步行距离（街区数）（5 分），地面距离（5 分），反常步态（8 分），后足活动（8 分），前后活动（8 分），踝—后足稳定性（8分），足部对线（10 分），满分为100 分，分值越高表明足踝功能越好。（3）疼痛程度：术前与术后1、6 个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评定胼胝疼痛度，满分为10 分，分值越高表明疼痛程度越高。（4）并发症：随访6 个月，观察并记录患者并发症发生情况。

2.3 疗效标准[8]术后6 个月，采用AOFAS 评分标准评定疗效。90～100 分为优，75～89 分为良，50～74分为可，0～49 分为差，优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）描述，采用t 检验，计数资料采用例数和百分比（n，%）描述；采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 中重度足拇外翻患者手术前后IMA、HVA、DMAA 和AOFAS 评分比较 手术后，患者IMA、HVA、DMAA 均显著低于手术前，AOFAS 评分显著高于手术前，差异有统计学意义（P 均＜0.01）。见表1。

表1 中重度足拇外翻患者手术前后IMA、HVA、DMAA和AOFAS 评分比较（）

表1 中重度足拇外翻患者手术前后IMA、HVA、DMAA和AOFAS 评分比较（）

注：IMA 为第一、二跖骨间角；HVA 为拇外翻角；DMAA 为远端关节面固有角；AOFAS 为美国矫形足踝协会

3.2 中重度足拇外翻患者手术前后疼痛程度比较患者术前VAS 评分（4.73±0.59）分，术后1 个月（2.18±0.37）分，6 个月（1.23±0.28）分。术后1 个月VAS 评分低于术前，且术后6 个月VAS 评分低于术后1 个月，差异均有统计学意义（t=25.368、14.185，P均＜0.05）。

3.3 中重度足拇外翻患者临床疗效及并发症分析术后48 足伤口均为甲级愈合[9]，无伤口感染。术后6个月评定疗效，优34 足，良11 足，可3 足，优良率93.75%（45/48）。随访6 个月内，外观满意，无拇内翻、拇外翻复发，无拇僵硬、跖骨头缺血坏死、骨不连、截骨延迟愈合等并发症。典型病例见图1。

4 讨论

图1 跖骨干骨联合近节趾骨截骨治疗中重度足拇外翻

足拇外翻为复杂解剖畸形，患足长期处于挤压、摩擦状态，第2、3 跖骨头受重力增加，会出现转移性疼痛，并伴随红肿、积液等症状，对患者活动产生影响[10]。足拇外翻以手术治疗为主，应根据病情严重程度进行个体化治疗，单一截骨手术无法有效解决中重度拇外翻畸形，需采用联合术式才能彻底改善畸形，消除疼痛，恢复跖趾序列[11]。

跖骨干截骨相比较跖骨头与基底截骨，截骨面积更大，稳定性更强，有利于骨性愈合与早期活动[12]。Scarf 截骨术为跖骨干截骨，呈“Z”形，通过旋转或平移矫正畸形，并使用2 枚双螺纹加压螺钉固定截骨面，稳定性较好，是拇外翻畸形常用矫正手术[13-14]。Scarf 截骨术可控制跖骨头，进行旋转、抬高、降低，同时可延长或缩短第一跖骨，从而减小DMAA，尽可能避免跖骨疼痛，通过纠正畸形，减小IMA 与HVA，从而矫正籽骨移位，重建足弓，从而最大程度恢复前足生物力学[15]。Scarf 截骨术适合大多数中重度拇外翻患者，该手术中IMA 可达20°，不适于严重骨质疏松、第一跖趾关节骨性关节炎患者[16]。Akin 截骨术为近节趾骨截骨，可纠正拇外翻中异常的DMAA，是矫正第一跖趾关节远端趾骨畸形的拇外翻辅助手术[17]，可弥补Scarf 截骨术术后拇外翻矫形的不足。本研究显示，采用跖骨干骨联合近节趾骨截骨治疗中重度足拇外翻患者，术后患者IMA、HVA、DMAA 均显著低于手术前，AOFAS 评分显著高于手术前（P<0.01）。认为跖骨干骨联合近节趾骨截骨可有效纠正畸形，提高足踝功能。术后6 个月VAS 评分显著低于术前（P<0.05），优良率93.75%（45/48）且无复发表现。认为跖骨干骨联合近节趾骨截骨能够通过矫正畸形，在一定程度上减少第二跖骨负重力，降低胼胝疼痛，近期疗效显著，与临床相关研究具有一致性[18]。

综上所述，跖骨干骨联合近节趾骨截骨治疗中重度足拇外翻可有效纠正畸形，减轻疼痛，短期疗效显著，具有一定的临床应用价值。但本研究样本量较少，且未考察远期复发情况，后续可增加样本，延长随访时间进一步探讨跖骨干骨联合近节趾骨截骨治疗的长期疗效。