基于Delphi 法的《石淋病中医临床诊疗指南》问卷调查与结果分析

黄 喜 吕伯东 胡 青 张 杰 傅 骏 陶婷婷

我国自《黄帝内经》便有尿石症的记载，称“石淋”或“沙石淋”，有众多药物方剂传承至今广为应用，对于其中医诊治我们不断求证循证医学论据。《石淋病中医临床诊疗指南》[1]2009 年由国家中医药管理局立项，初稿于2012 年发布。其初稿以专家共识为主，存在采用意见方法不够规范、征求意见不够广泛、审查不够严格等问题，故2015 年浙江中医药大学附属第二医院接受中华中医药学会外科分会委托，对原有指南进行修订，强化循证依据，制订符合中医学术特点的循证性实践指南。德尔菲（Delphi）法采用匿名方式针对某一问题广泛征求专家的意见，经过数轮信息交流和反馈修正，使专家意见逐步趋向一致，得到较为一致和可靠的结论[2]。该方法具有较强的科学性和可操作性。我们采用Delphi 法，在文献研究的基础上制定专家问卷调查，从而筛选石淋病中医诊疗指南的指标框架及诊治意见，为制修订有循证依据的诊疗指南奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 咨询专家对问卷实施和评估结果有着至关重要的作用[3-4]。第一、二轮调查共30 位专家，来自北京、天津、河南、上海、广州、云南、浙江、山东8个市省份10 余个城市，以三级甲等中医医院为主。其中男性28 位，女性2 位，年龄（41.63±9.31）岁，工作年限（16.45±9.91 年），博士5 位，硕士17 位，本科8 位，所有调查专家均为高级职称。

1.2 方 法

1.2.1 问卷来源 通过初步筛选并剔除重复文献，得到219 篇相关文献，并对文献进行评价。整理文献中关于石淋病对定义、诊断、辨证治疗及预防调摄等相关资料，撰写石淋病中医临床诊疗指南初稿，形成参评因子，制定第一轮专家调查问卷。对第一轮回收的问卷进行总结分析，再结合专家意见，制定第二轮专家调查问卷。

1.2.2 问卷评价 对指南各部分指标进行定制，制定评分标准如下：专家推荐程度，包括3 分法和5 分法。3 分法共分3 度：不列入、可列入、必须列入，分别计为0 分、1 分、2 分。5 分法共分5 度：不推荐、不太推荐、一般推荐、推荐、非常推荐，分别计为1 分、2分、3 分、4 分、5 分。专家对问卷中各项指标的重要程度描述共分5 度：不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要，分别计为1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。专家对问题的熟悉程度共分5 度：不熟悉、不太熟悉、一般、较熟悉、非常熟悉，分别计为1 分、2 分、3分、4 分、5 分。

1.2.3 问卷发放 通过“浙江省中医院临床研究信息平台”定制《石淋病中医诊疗指南专家调查问卷》，并发放给各个专家。专家通过在线答题完成问卷调查。

1.2.4 统计学方法 将问卷结果导出，通过SPSS 19.0 软件采用Delphi 法进行统计分析。主要统计指标有均数（x¯）、满分比（%）、不重要百分比（%）及变异系数（%）等。其中均数与满分比的分值越大，提示该条目地位越重要，专家意见集中程度越高，3 分法均数≥1.00、5 分法均数≥3.00、满分比≥50.00%，说明这些条目重要性很高；不重要百分比的分值越高，则提示该条目必要性越低，分值≥50.00%则可删除指标。变异系数的分值越小，表明对该条目专家评价一致性越高，专家协调程度就越高，一般要求变异系数<30.00%；肯德尔和谐系数（kendall’s W）是专家对总体指标意见协调程度的观察指标，其值在0～1 之间，越大认为协调程度越高[5]。

2 结果

2.1 专家的积极系数 2016 年3 月—2016 年9 月，共两轮回收问卷各30 份，积极系数均为100%。

2.2 协调程度和问卷信度 专家对证候分型、质量原则、分证论治、辨证选方和其他疗法的Kendall’s W 系数均处于较高水平，表明专家对这些条目的协调程度较高。且格朗巴赫α 系数（Cronbach’s Alpha）基本>0.70，表明该问卷信度良好，结果可靠性高。见表1。

表1 各维度总体协调程度及问卷信度统计结果

2.3 专家对各指标意见的集中程度和协调程度 各指标的不重要性百分比均<50%，提示各条目均有存在的必要性。

2.3.1 专家对石淋病证候分型指标意见的集中程度和协调程度 证候分型指标中湿热蕴结证、气滞血瘀证、肾气不足证、肾阴亏虚证的均数均>3.5，变异系数<30%，表明专家对这四种证型的集中程度和协调程度较高，说明专家认可将石淋病分为以上四种证型，进而我们将原指南中对石淋病的分型由三型改为四型。见表2。

2.3.2 专家对石淋病治疗原则指标意见的集中程度和协调程度 7 条治疗原则均给了很高的评价，均数均＞1.0，列入百分比均＞90%，表明专家均认可将中医药治疗石淋病的治疗原则详细列明，可给予治疗的明确指导，了解什么时候应该更改治疗方案。见表3。

2.3.3 专家对分证选方指标意见的集中程度和协调程度 专家对湿热内蕴证选择八正散和三金排石汤的均数分别为1.77 和1.67，变异系数为24.35%和28.77%，表明专家对该证型选方的集中程度和协调程度较高。对气滞血瘀证选择金铃子散合石韦散和少腹逐瘀汤的均数分别为1.73 和1.37，变异系数为25.95%和45.45%，对肾气亏虚证选择济生肾气汤加减和金匮肾气丸加减的均数分别为1.53 和1.33，变异系数为41.01%和49.57%，对肾阴亏虚证选择六味地黄丸加减和一贯煎加减的均数分别为1.30 和1.07，变异系数为54.02%和69.34%，说明专家对气滞血瘀证、肾气亏虚证、肾阴亏虚证的辨证选方协调程度不高，但列入百分比均>75%。见表4。

表2 对石淋病证候分型指标意见的集中程度和协调程度

表3 对石淋病治疗原则指标意见的集中程度和协调程度

表4 对分证选方指标意见的集中程度和协调程度

3 讨论

Delphi 法是中医标准化研究的重要方法，尤其在中医临床诊疗指南的制修订中发挥着重要的作用。我们通过“浙江省中医院临床研究信息平台”定制《石淋病中医诊疗指南专家调查问卷》，并发放给各位专家，专家可在线答题完成问卷调查，与传统的Delphi 法采用问卷邮寄的方法相比，明显提高了专家对问卷的参与度，缩短了研究周期，提高了调查的效率。此次参与问卷调查的专家分布全国各个省、市地区，地域分布较广，发放人群为从事中医或中西医结合的泌尿外科、循证医学的专家，专业水平高，调查结果具有较高代表性。通过两轮问卷调查，专家对石淋病的辨证治疗意见基本达成共识：石淋病的证型为湿热蕴结证、气滞血瘀证、肾气不足证、肾阴亏虚证四型。湿热蕴结证主方为八正散或三金排石汤，气滞血瘀证主方为金铃子散合石韦散或少腹逐瘀汤加减，肾气亏虚证主方为济生肾气汤加减或金匮肾气丸加减，肾阴亏虚证主方为六味地黄汤加减或一贯煎加减。在此基础上，初步形成《石淋病中医临床诊疗指南（修订）》草稿。

但在研究工作中，我们发现大量的中医药文献运用Jadad 文献质量评价方法与Delphi 分级标准，存在文献质量不高，研究证据与推荐强度普遍较低的情况，因此，我们在研究过程中，将Delphi 法、循证医学方法和专家共识充分结合使专家意见趋于一致，增加了指标的重要性，提高了专家意见的协调性，从而发挥凝聚专家共识的作用，有助于我们得出广泛认可的结论，利于《石淋病中医临床诊疗指南》的修订。