不同脐带结扎方式对早产儿黄疸及血液系统的影响

喻 玲，许 柳，赵怡然，李丛哲，喻昌利

(1.华北理工大学附属医院儿科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市妇幼保健院儿科，河北 唐山 063000；3.华北理工大学附属医院呼吸科，河北 唐山 063000)

目前脐带结扎的最佳时间还存在争议，胎儿出生后立即结扎脐带是国内产科常规操作方法[1-2]，近年来越来越多的学者提出延迟脐带结扎方法对增加新生儿血液供应和血流灌注及改善组织血供有重要作用，能降低新生儿贫血发生率，减少新生儿并发症发生率[3]，尤其是对早产儿，在减少早产儿并发症、改善预后方面还在进一步的探索中。目前推荐孕周>34周的新生儿采取延迟脐带结扎方式结扎脐带，但对于孕周<34周的新生儿延迟脐带结扎的安全性还需进一步研究，因为有学者发现延迟脐带结扎虽然有上述优点，但并不利于第三产程中新生儿抢救措施的实施(窒息复苏)[4]。挤压脐带方法能在20 s内完成，既可避免由于延迟脐带结扎的缺点，又可进行胎盘输血减少新生儿并发症发生率[5]。本研究旨在探讨3种不同结扎脐带方式对孕周<34周新生儿黄疸及血液系统的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月—2019年3月在华北理工大学附属医院经阴道分娩的胎龄27～34周的单胎产妇388例。按照不同脐带结扎方式分成常规组132例、延迟脐带结扎组132例、挤压脐带组124例。常规组于分娩后30 s内结扎脐带；延迟脐带结扎组于分娩后120 s结扎脐带；挤压脐带组于近新生儿端约20 cm处，由母亲端向新生儿端挤压脐带2～3次后结扎脐带，耗时5～10 s。所有胎儿分娩后与胎盘同一水平位进行脐带结扎。排除标准：①多胎妊娠；②宫内生长受限；③母亲合并胎盘异常(胎盘早剥、前置胎盘)；④母亲合并其他严重内外科严重疾病；⑤患儿存在宫内窘迫、感染或新生儿先天性发育畸形等疾病。3组新生儿性别、胎龄、出生体重、出生后 1 min和5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2方法 胎儿娩出后，常规清理呼吸道、保暖，所有患儿均置于胎盘同一水平位，按照分组情况处理脐带，于出生后48 h和7 d采集静脉血，检测血红蛋白(hemoglobin，Hb)和血细胞比容(hematocrit，HCT)；出生后1～7 d 测定经皮胆红素。记录新生儿住院期间光疗、贫血、输血及窒息发生率。

新生儿胆红素判定标准：依据2014年中华儿科学会发布的《新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识》，建议使用Bhutani曲线(新生儿小时胆红素列线图)作为新生儿黄疸的诊断与干预标准。本研究中采用该标准评价患儿胆红素值，依据患儿同胎龄、同日龄新生儿胆红素值75百分位以上予以光疗。新生儿贫血诊断标准：出生后2周内进行1次血常规检查，末梢血Hb<145 g/L时再复查1次，连续2次Hb<145 g/L，即诊断为新生儿贫血[6]。

1.3统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组Hb和Hct比较 延迟脐带结扎组和挤压脐带组48 h、7 d时Hb、Hct水平明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；延迟脐带结扎组和挤压脐带组48 h、7 d时Hb、Hct水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组Hb、Hct比较

2.23组新生儿并发症比较 延迟脐带结扎组和挤压脐带组1周贫血、输血发生率均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；延迟脐带结扎组和挤压脐带组1周贫血、输血发生率差异无统计学意义(P>0.05)；3组光疗和窒息发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组光疗、1周贫血、输血、窒息发生率比较

3 讨 论

随着生殖技术的不断发展，越来越多的早产儿尤其是超低体重儿出生，这些早产儿是新生儿中的特殊群体，需要复苏的概率比足月儿大，即使是晚期早产儿(胎龄34～36周)也是如此[7]，病死率极高，存活者也具有较多的并发症，给社会和家庭带来负担[8]。脐带是连接胎盘和胎儿的通道，在胎儿娩出后仍可向新生儿进行输血，增加组织灌注，保护造血干细胞的丢失，减少并发症发生率[9]。新生儿出生后30 s内进行脐带结扎仍然是目前产科普遍采用的方法，这会使胎盘中残留约三分之一的血液，但是越来越多的学者提出质疑，认为立即结扎脐带会导致过多的血液滞留在胎盘当中，而延迟脐带结扎能为新生儿提供生理性胎盘输血，尤其是对早产儿有积极的影响，可是目前对于延迟结扎脐带的具体时间仍存在很大争议。20世纪中期，国外学者提出胎儿娩出后脐带挤压能促进胎盘输血，增加新生儿血容量，此种方法简便、安全、省时，现在又重新得到关注[10]。本研究对孕周<34周的早产儿采取不同的脐带结扎方式，挤压脐带方法与延迟脐带结扎均具有很好的效果。

胎儿生后体内血容量与断脐时间、出生后胎儿与胎盘的位置有关，为减少胎盘位置关系对研究的影响，本研究均采取胎儿娩出后与胎盘同一水平位进行脐带结扎。结果显示，延迟脐带结扎组和挤压脐带组48 h、7 d时Hb、Hct水平均明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；延迟脐带结扎组和挤压脐带组Hb、Hct差异无统计学意义(P>0.05)。说明快速挤压脐带虽然历时短，但同样能增加新生儿血容量，达到延迟脐带结扎的效果。Hosono等[11]研究发现,数秒钟内完成挤压脐带可使医护人员有更多时间完成新生儿其他操作，病死率与对照组差异无统计学意义。文献报道,接受延迟脐带结扎操作的新生儿HCT在生后2个月之内处于较高水平，到出生6个月时，与接受早结扎的新生儿差异无统计学意义[12]，还需要进行更多的研究证实。

理论上，一方面延迟结扎脐带新生儿能够获得更多的血容量，得到更多的红细胞及造血干细胞，另一方面，需考虑延迟结扎脐带能使新生儿从母体获得更多的血液及红细胞，是否会使红细胞破坏增加，胆红素生成增多，加重黄疸。对于挤压脐带对早产儿黄疸的安全性，本研究结果显示，3组光疗率差异无统计学意义，表明挤压脐带的安全性和延迟脐带结扎一样，没有加重早产儿黄疸。这与国内报道一致[13]。

对于早产儿常见的贫血及输血的问题，延迟脐带结扎不仅可增加早产儿血容量，预防早产儿贫血，减少住院期间输血率，而且可增加出生后6个月龄储存铁[14]。本研究结果显示，延迟脐带结扎组和挤压脐带组1周贫血、输血发生率均低于常规组，差异有统计学意义，延迟脐带结扎组和挤压脐带组1周贫血、输血发生率差异无统计学意义。通过快速挤压脐带的方法有利于增加血红蛋白，避免贫血的发生。随时间发展多余的血浆随代谢排出，最终增加Hb、Hct[15]。

由于早产儿的特殊性，对其出生时窒息复苏问题更予关注，动物研究表明，与立即结扎脐带相比，延迟脐带结扎能减少窒息恢复后高血压的发生，从而降低脑损伤的发生[16]。对出生后需要窒息复苏的新生儿，严格按照窒息复苏流程，并加强护理的干预措施[17]。本研究结果显示，3组窒息发生率差异无统计学意义，说明无论是延迟结扎脐带还是挤压脐带都没有增加早产儿窒息发生率。相关报道显示，延迟脐带结扎可使新生儿窒息发生率明显降低[12]，本研究结果与之不符，分析可能原因可能为本研究对象相对少，需进一步扩大样本量进行进一步研究，理论上挤压脐带过程时间短，在有效时间内提高血容量，更好地提高其心肺适应能力，使医护人员有充足的时间进行其他操作，如清理口鼻分泌物、给予新生儿触觉刺激以诱发呼吸等。

综上所述，对孕周<34周的早产儿应用挤压脐带的方法同样可改善血流灌注，降低贫血和输血风险，且未增加窒息、光疗风险。提醒临床医生，对比延迟脐带结扎的方法，挤压脐带所需时间短，临床医生有更多的时间应对其他操作，对于胎龄更小的早产儿来说更有意义。