高通量血液透析对维持性血液透析患者炎症、营养状态及颈动脉粥样硬化斑块的影响

王德琴，缪娴静，周永华，崔益鸿，陈 宇，高 健

(南通大学附属海安医院肾脏内科，江苏 南通 226600)

终末期肾病患者常常存在全身性的微炎症状态，会产生氧化应激和感染等，影响到患者的治疗质量[1-2]。对于接受维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的患者来说，体内大小不同的毒素分子对患者的生存时间及生存质量产生重大影响，因此如何清除尿毒症患者体内的各种大和中分子就具有重要的临床意义。MHD患者的常见并发症是心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)，也更是其最主要的死亡原因，其中动脉粥样硬化是导致CVD的重要原因。另外有研究表明，动脉粥样硬化情况可被颈动脉内膜中层厚度(carotid intima thickness，IMT)较好的呈现，目前其已是评估动脉粥样硬化程度不可或缺的指标[3]。本研究以MHD患者为研究对象，我们研究高通量和低通量血液透析对患者颈动脉粥样硬化、炎症及营养状态等的影响，以期找到一种更有效的方法来延缓MHD患者的发病。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年12月—2018年12月在我院血液净化中心进行治疗的MHD患者共68例，将患者随机分为两组。观察组33例，男性17例，女性16例，年龄43～71岁，平均(56.2±10.7)岁，病程6～60个月。对照组35例，男性18例，女性16例，年龄39～73岁，平均(57.9±13.6)岁，病程6～66个月。所选68例患者均符合末期肾病诊断标准，并且都进行过血液透析治疗。在记录患者的原发疾病中，发现观察组患慢性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病12例、高血压肾病3例、多囊肾病2例，对照组患慢性肾小球肾炎18例、糖尿病肾病10例、高血压肾病4例、多囊肾病3例。上述数据均已排除有透析禁忌证。2组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①性别不限，年龄18～75岁；②患者采用MHD治疗时间≥3个月，且每周透析治疗3次，每次透析4 h，其中尿素清除分数≥1.3，患者透析时均采用标准碳酸氢盐，透析液成分有：钾2.0 mmol/L，钠140 mmol/L，钙1.25 mmol/L；③患者及其家属知晓并确认同意。

排除标准：①曾发生急性心脑血管事件患者；②近3个月有大出血或有其他感染者；③有精神疾病或中途不配合的患者；④入选前用过激素或者免疫抑制剂者，或治疗时间已经超过3个月的患者；⑤患有结缔组织疾病或肿瘤的患者。

本研究已经过南通大学附属海安医院医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 两组患者均采用金宝血透机进行透析，选择前臂动静脉内瘘作为透析通路，另透析期间使用低分子肝素进行抗凝作用，并且设置血流量在300～400 mL/min之间，透析液流量为600 mL/min，超滤量为每次1.5～2.0 L，4 h/次，3次/周。对照组则采用低通量血液透析，且使用F8低通量聚砜膜透析器。观察组使用高通量聚醚砜膜血液透析器，面积为1.5 m2，超滤系数为42 mL·mmHg-1·h-1(1 mmHg=0.133 kPa)；透析过程中所用透析用水均为超纯反渗水，其中血流量在300～350 mL/min之间，透析液流量为500 mL/min，同样也是4 h 次，3次/周。收集两组患者透析前及透析12个月后相关实验室的指标。采两组患者的静脉血3 mL作用，离心后取血清检测。炎症指标有白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)；肾功能指标有尿素氮(urea nitrogen，BUN)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)及血肌酐(serum creatinine，SCr)；甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)；营养状态指标有血红蛋白(hemoglobin，Hb)，白蛋白(albumin，Alb)。营养状态指标、肾功能指标及PTH，均采用浙江夸克生物科技有限公司试剂盒进行检测，炎症指标采用乳胶增强免疫比浊法进行检测。同时需要采集患者身高、体重，来计算体重指数(body mass index，BMI)。

使用荷兰飞利浦HD15彩色多普勒超声仪进行颈动脉彩色超声检查，在超声室进行固定专人单盲检查。被检查者取仰卧位，在左心室舒张末期，且距颈总动脉分叉10 mm处测定IMT、血流情况及颈总动脉粥样斑块面积。采取美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)标准，粥样斑块被定义成局限性回声结构突出官腔，且厚度≥1.3 mm；而IMT增厚定义成颈总动脉处IMT≥1.0 mm；以粥样斑块及IMT 增厚形成为颈动脉粥样硬化。

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用配对t检验和独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组治疗前后炎症指标比较 治疗前，两组患者IL-6、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。血液透析治疗12个月后，两组患者的IL-6、hs-CRP值均下降，观察组IL-6、hs-CRP值下降得更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者炎症因子水平比较

2.2两组治疗前后营养状态比较 透析前对照组和观察组患者营养状态差异无统计学意义。血液透析治疗12个月后，对照组患者Hb、Alb、BMI较治疗前并无明显改善，但是观察组患者的以上营养指标较治疗前有显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者营养状态比较

2.3两组治疗前后颈动脉超声检查指标比较 颈动脉超声筛选发现，治疗前颈动脉粥样硬化斑块的形成，对照组19例、观察组17例，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，对照组和观察组发生颈动脉粥样硬化患者IMT、斑块面积、颈动脉血流方面差异无统计学意义(P>0.05)。血液透析治疗12个月后，对照组患者发生颈动脉粥样硬化斑块形成的上述指标，与治疗前相比并无显著改善，但观察组的IMT、斑块面积都小于治疗前，并且颈动脉血流速度高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后两组患者颈动脉超声检查指标比较

2.4两组治疗前后肾功能以及PTH指标比较 透析前，对照组和观察组患者PTH水平及肾功能差异无统计学意义(P>0.05)。血液透析治疗12个月后，两组患者PTH水平及肾功能较透析前均有显著降低，观察组以上指标改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组患者肾功能以及PTH水平比较

3 讨 论

目前终末期肾病患者最主要的治疗手段还是血液透析，随着国家相关医保政策的改革及医疗水平的快速发展，更多的终末期肾病患者能够接受血液透析治疗手段，也因此，终末期肾病患者的生存率及生活质量与以前相比也得到了明显的提高。然而，心血管病变目前仍是导致尿毒症患者死亡的主要原因，其发生率较普通人群高10～20倍[4]。在临床上，寻找更为有效地干预心血管疾病发生的治疗方法一直是医务工作者努力的方向。

终末期肾病通常伴发心血管病变，这是一个复杂的生化过程，受到各种炎症因子、钙磷代谢异常、高同型半胱氨酸血症、营养状态、脂质代谢紊乱等多种因素的影响。终末期肾病患者常常存在全身性的微炎症状态[5]。长期慢性炎症在一定程度上会进一步诱导机体释放炎症因子，形成炎症级联反应，破坏细胞氧化应激和稳态平衡，导致血管损伤，加快心脑血管的动脉粥样硬化病变的进程[6]。同时，长期炎症反应也会加强机体的蛋白质代谢，如降低Alb的合成、促进Hb的降解，造成营养不良，导致机体免疫力降低，增加了感染的概率、延缓感染病灶的吸收，进而加重炎症反应[7-8]。本研究结果显示，治疗前，两组研究对象的促炎因子水平显著高于正常值范围，而Hb、Alb的水平均低于正常，提示终末期肾病患者处于炎症、营养不良状态，为心血管疾病的高危人群。

近年来，已经有非常多的研究证据表明，动脉粥样硬化的实质就是炎症反应[9]。动脉粥样硬化在慢性肾脏病(chronic renal failure，CKD)患者的各个阶段都可能发生，因此需要提前采取措施进行预防规避。之前有研究发现，CKD患者较同龄非CKD患者动脉粥样硬化的发病率高大概10～20倍，这是相当惊人的概率。当CKD患者最终发展成为终末期肾脏病时，这时候往往需要进行MHD。然而在MHD患者中，由于动脉粥样硬化导致了心血管疾病，这往往是造成MHD患者出现并发症和最终死亡的最主要原因[10]。MHD 患者除一些非常传统的动脉粥样硬化危险因素(如吸烟、肥胖、脂质代谢紊乱等)外，还有一些其他特殊的危险因素，例如肾功能减退、钙磷代谢紊乱、氧化应激以及尿毒症毒素等[11]。β2-MG是细胞表面人类淋巴细胞抗原β链部分，属于中分子尿毒症毒素。肾脏为β2-MG唯一排泄器官，当慢性肾功能衰竭时β2-MG排泄障碍，导致其在人体内异常升高。

之前有研究表明，MHD患者动脉粥样硬化程度与β2-MG的水平呈正相关，因此β2-MG的水平同样也是并发心血管疾病的危险因素[12]。所以如前所述，改善MHD患者炎症、延缓动脉粥样硬化进展及营养状态，这些对于提高MHD患者的生存质量，降低心血管疾病的发生率，并且最终降低患者的病死率都有着很重要的意义，因此值得进一步研究。高通透量血液透析是采用对水和溶质等物质有很高通透性能的透析器进行血液透析，其不仅可以去除血液中小分子毒素，也能去除血液中的一些大分子毒素，因此可以有效去除炎症因子，减少炎症反应和氧化应激，而且可以中断由炎症反应导致的促红细胞生成素低反应状态，所以可以增加患者食欲，减轻毒素对心血管的破坏，进而改善MHD患者的营养不良、钙磷代谢紊乱、微炎症状态、贫血、动脉粥样硬化等心血管疾病的危险因素[13-15]。

本研究结果显示，与常规低通透量血液透析患者相比，高通透量血液透析患者血清炎症因子、肾功能、PTH水平下降更为明显，Hb、Alb、BMI等营养指标显著改善，进一步表明高通透量血液透析可有效缓解机体炎症反应，改善患者营养状态。另外，本研究结果还表明，血液透析治疗12个月后，对照组患者的颈动脉斑块面积、IMT、颈动脉血流比治疗前无明显改善，而观察组的IMT、斑块面积均低于治疗前，且颈动脉血流速度较治疗前显著升高，说明高通透量血液透析在改善动脉粥样硬化方面有积极作用。

综上所述，高通透量血液透析通过减轻尿毒症MHD患者的炎症状态、延缓动脉粥样硬化进展、改善其营养状态，能减少心血管疾病的发生，改善患者生活质量、延长生存期、降低病死率。